「诊间日记」卵巢巧克力囊肿合并不孕，做手术还是做试管婴儿？

今天特需门诊的这位姑娘，看起来真是紧张。怯生生来到诊室，小心翼翼坐下，说自己卵巢巧克力囊肿长了5年，结婚3年了从未怀过孕。从江西井冈山来北京，就想听我一句话，现在这情况，是先做手术还是直接做试管婴儿？

我看了她带来的各种资料，B超、激素六项、甲状腺功能检测、抗苗勒氏管激素（AMH），还有卵泡监测资料，很齐全。姑娘又说，父母和丈夫都陪着来北京了，有个请求，能否请他们一起进诊室来听听？

父母进来诊室，解释说我以前去井冈山帮着当地建设新医院的时候，他们同事的女儿曾因同样的问题，找我做过手术，现在孩子都上幼儿园了。他们在当地就诊，医生说要直接做试管，不能做手术。想想不放心，一家子跑来北京，就想听我一个意见，到底是先手术还是直接做试管婴儿？

这是一份沉甸甸的信任。

仔细追问病史，姑娘是家里的小太阳，平时身体挺好，5年前体检时发现左侧卵巢巧克力囊肿，约3cm大小，没有痛经，没有其他不适，但是父母焦虑，还是给做了一系列治疗：内服中药，外敷草药，理疗等，所幸几年来囊肿只是缓慢长大。3年前结婚，一直没采取避孕措施，但也没怀上。不孕什么原因？开始还真没往姑娘身上想。觉得是小伙子的问题，一检查有点弱精，于是给小伙子各种生精壮阳的治疗，之后复查精液好转许多了，但仍然没能怀孕，眼看着已经34岁，一家人都着急了，这才想到姑娘是不是也有问题，去看了生殖外科。

检查结果如下：

/ml（复查0.7ng/ml）。激素（月经第2天抽血）FSH：10.05mIU/L，LH：5.62mIU/L，E2：26.01pg/ml。CA125:34.59。B超提示左侧卵巢一个包块，4+cm,内透声欠佳，考虑卵巢巧克力囊肿可能。

针对这位姑娘的情况，我的诊疗意见如下：

同意当地医院的处理意见，直接去生殖中心，做IVF-ET。希望采用先进的辅助生殖技术，短平快解决生育问题。

理由：有3年不孕史，夫妻双方皆有导致不孕的因素存在。女方现在虽然B超提示有一个巧克力囊肿存在，但幸运的是不大，没有严重痛经存在。而两次化验检查AMH都发现卵巢储备功能明显下降，B超提示窦卵泡数量明显减少。这是关键问题。卵巢功能一旦出现下降，只能是往坏处发展，不会再逆转回来。当务之急应该是先获得卵子，应该赶紧求助于生殖专家，先促排取卵，所谓的“家有余粮，遇事不慌”。

母亲问：“真是愁人啊！大夫，我女儿也没做过手术，为什么会卵巢功能就不好了呢？”

徐大夫的解释：

卵巢巧克力囊肿的形成很特殊。子宫内膜异位到卵巢里面，每月也像月经一样，发生周期性出血，慢慢积存长大形成陈旧“血包”，状如巧克力液体，所以称之为“巧克力囊肿”。这个囊肿在形成过程中，还伴随着周围组织的纤维瘢痕形成、增生、炎症反应，还会侵蚀临近部位正常的卵巢组织和卵泡。病理学家研究发现，在巧克力囊肿周围的卵巢组织，卵泡数量减少，卵子质量也受到影响。所以尽管从未做过手术，卵巢功能可能已经受到影响了。如果对储备功能已经明显降低的卵巢再做手术，那会加重这种不利，甚至术后出现早衰。最容易受到影响的常常是双侧巧克力囊肿，大囊肿，反复破裂的巧克力囊肿等等。

这位姑娘囊肿虽然不大，卵巢储备功能却已明显降低，或许还有其他原因，但是具体原因的查找有时是非常困难。不管怎样，在这种情况下，不建议她先做手术，还是求助于生殖专家，先取卵吧。当然，卵巢储备功能过低的话，对于促排卵药可能也不敏感，获卵数不多，即使做试管婴儿，成功率也低。

姑娘和陪同来的家人们听懂了我的解释，决定连夜赶回井冈山，按照当地医院的诊疗意见，去生殖中心做进一步诊治。

徐大夫的话：

内异症患者约40-60%伴随生育力下降甚至不孕问题。如果夫妻正常性生活一年以上没有采取避孕措施，也没有怀孕，就可以诊断“不孕症”了。

对于不孕症的检查包括：女方月经期抽血查激素六项，评估卵巢储备功能可以抽血查抗苗勒氏管激素（AMH，在月经周期的任意一天抽血都可以，不受月经影响），B超监测窦卵泡等。输卵管造影了解输卵管情况。男方也要查精液常规。

对于卵巢巧克力囊肿合并不孕，如果患者年轻，卵巢功能良好（激素六项及AMH值），或者伴有严重疼痛症状，充分评估后，可以选择宫腔镜腹腔镜联合手术治疗，术中还可以同时检测输卵管是否通畅。术中注意保护卵巢，术后根据情况选择积极备孕或者助孕。

如果卵巢储备功能明显降低，手术有可能加剧这种不利，那不要强行手术，因为生殖专家们还掌握很多先进技术，可以帮助不孕患者，实现怀孕生子的梦想。

因此，对于内异症合并不孕的患者，评估卵巢功能对于治疗方案的选择非常重要。AMH能更精准地反映卵巢储备功能。内异症医生要掌握一般不孕症诊疗路径，并对激素六项、AMH等项目正确解读。像这位井冈山姑娘，年龄没有优势、卵巢储备功能明显降低、又合并男方不利因素，尽早推荐到生殖专家那里诊治方是良策。

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