试管婴儿中该如何选择冻胚移植内膜准备方案？

随着体外受精-胚胎移植技术的不断进步与发展，取卵后形成的胚胎被冷冻起来，择期复苏进行冻胚移植，已经成为试管婴儿技术中的常规项目。如何选择合适的内膜准备方案，为已经形成的胚胎种子精心准备生根发芽的土壤，是决定冻胚移植是否成功的关键步骤，也是众多姐妹们常常咨询的问题，今天就让我们来聊聊这个话题。

试管病人该如何选择冻胚移植内膜准备方案

一、目前的冻胚移植内膜准备方案有哪些呢？

目前常用的内膜准备方案主要分为：自然/改良自然周期、微刺激周期和人工激素替代周期，人工周期替代周期有分为降调人工周期，和非降调的人工周期。

（1）自然周期或改良自然周期：对于排卵正常、月经规律的女性，通过B超监测卵泡发育及子宫内膜厚度，当卵泡直径18-20mm，同时内膜也达到通常的最厚的指标后，给HCG或GnRH-a触发排卵，根据胚胎的阶段，例如是卵裂期（受精第3天），或囊胚期（受精第5-6天），计算确定胚胎移植日期，模拟自然排卵状态下内膜种植窗期进行移植。

（2）微刺激方案：对于排卵尚规则、排卵不良、或PCOS的患者，通过来曲唑联合小剂量促性腺激素（如HMG、FSH等），诱发单个卵泡发育，模拟自然排卵周期进行子宫内膜准备。

（3）人工替代周期：在月经周期3-5天开始给雌激素4-6mg/天口服，8-10天后监测内膜厚度，当内膜达到该患者的最厚标准后，给孕激素进行黄体期的内膜转化，模拟生理排卵状态下的内膜种植窗，进行胚胎移植；如果在之前给GnRHa降调节，称为降调人工激素替代周期；如没有用GnRHa降调，直接在月经第2-3天进行雌激素口服进行内膜准备，称为单纯人工周期，或非降调的人工周期。

二、不同子宫内膜准备方案的优缺点：

（1）自然周期或改良自然周期

优点：顺从最生理的自然排卵的内膜状态，无需额外用药，方便、自然、便宜，如果自然周期排卵正常，成功率很高。

缺点：在监测排卵等待卵泡自然成熟的过程中，增加了超声监测的频率；需要有成熟的大卵泡发育；根据排卵日进行确定移植日期，如果自然周期排卵不良，就得取消这个周期，大约有8-15%取消率。

（2）微刺激周期

优点：适用于正常周期、卵泡发育不良、排卵障碍的姐妹；用药量显著减少，卵泡发育良好的几率较高，内膜生长更多的取决于卵泡生长产生的天然比例的雌激素水平，如果排卵正常，成功率较高。

缺点：周期中需要监测卵泡的生长，增加了超声监测的频率；促性腺激素如果剂量过大，就会有卵巢过度刺激综合征的风险，医疗的花费。

（3）人工激素替代周期

优点：降调的人工周期对子宫内膜异位症、腺肌症、和薄型子宫内膜的患者比较好，，移植日期安排相对灵活可控，但是降调周期比较长，前后需要的时间也多一点，成功率不错。非降调人工周期，不管自然排卵如何，雌激素口服后，根据周期和内膜厚度决定冻胚移植时间，这种周期的成功率相对略低。

缺点：增加了口服雌激素的用药量，可能带来一定的副作用，如转氨酶升高、恶心不适等，推迟了移植时间（在降调节人工周期）、较自然周期花费高，非降调的人工周期成功率略低。

三、我应该选择哪种内膜准备方案呢？

我们从2个方面来聊聊这个话题：

首先，成功怀孕并获得健康活产的宝宝是我们共同的目标，对于三种不同的内膜准备方案，目前尚无很好的证据提示哪种方案结局更优，性价比更高；2017年的一篇荟萃分析比较了各种内膜准备方案的活产率，仅提示GnRH-a降调节人工周期优于单纯的人工激素方案，其余各种内膜准备方案怀孕成功率相似，然而研究的样本量不大，还需要更多的证据证实。因此，目前内膜准备方案主要是根据患者周期的具体情况和经验，等综合因素进行选择和安排。

然而，近年来随着对三种方案的应用经验和数据累积，越来越多的研究发现通过自然周期或微刺激周期，因模拟正常生理状态下的内膜种植窗，更利于提高患者的怀孕成功率和活产率；无论是自然周期或改良自然周期，较人工替代周期，均更利于患者获得活产；数据也显示：较单纯人工替代周期，自然周期/微刺激周期内膜准备方案种植率更高（35岁女性，自然/微刺激周期/降调节人工周期 /单纯人工周期种植率分别为：59.11%/53.99%/51.1%），因此近年来主要采用自然或微刺激周期进行内膜准备，冻胚周期妊娠率稳定在60-70%左右。

其次不同内膜准备方案进行冻胚移植，孕妈妈们和孩子的安全性问题也是我们非常关注和重视的问题，研究发现：人工替代周期出现妊娠高血压相关疾病、胎盘植入/粘连的风险，较自然周期或微刺激周期显著增加。有意思的是，人工替代周期降低了糖尿病的风险，这些机制还有待于我们进一步研究。