精液常规是评估男性生育力的主要标准

转自唐文豪教授

精子是携带男性遗传物质完成传宗接代的载体，因此精液常规分析是男性生育能力评估的实验室基石，对于男性难孕育诊疗具有重要临床意义，这正如我们看战争题材的电视剧或者小说一样，作者把大部分时间是放在战争前的各种准备（如***上尽量团结一切可以团结的力量、经济上采取各种措施和外交上各种伐交手段争取各方支持等），战争过程则是瞬间敌人灰飞烟灭，疾病诊疗也是这样，只有重视包括精液常规在内的各种检查，才能取得疾病良好的治疗效果。

但临床上患者能否正确地进行精液常规检查，医生能否正确地评估精液常规分析结果还存在一些疑问。我们还是先分析几个病例：

一病例介绍

病例一：男性难孕育患者，36岁，来笔者门诊之前已经接受药物治疗半年时间了，已花药费近万元，精液检查单精子浓度很高，但精子活力一直不好，精子浓度6000-8000万/mL，精子活力（a+b）10%-15%。笔者见患者精子浓度一直很高，便首先询问患者的禁欲时间，患者告诉我他每个月来医院复查一次精液，中间则没有性生活或手淫等情况，相当于每次精液常规检查都禁欲1个月左右。

病例二：男性难孕育患者，35岁，精液常规主要表现为少精症，已使用1个月生精药物，精子浓度从800万/mL升高到3500万/mL，患者特别高兴，认为这一个月近千元的药费物有所值。

病例三：男性难孕育患者来笔者门诊之前多次精液常规都不正常，笔者习惯先问患者取精是否完整，患者回答说他每次进行精液常规检查取精过程中总是会遗撒一部分精液。

病例四：男性难孕育患者，35岁，精液常规一直表现为严重少精症，已使用3个月生精药物，精子浓度从100万/mL升高到200万/mL，患者特别高兴，认为精液常规各项指标已经明显提高了。

二病例分析：

精液常规分析是男性生育能力评估的实验室基石，对于男性难孕育诊疗具有重要临床意义，而精液采集是否规范是做好精液分析的基本前提，因此在精液采集前临床医生务必要详细告知受检者有关精液采集和运送的方法及注意事项，这些方法和注意事项主要有以下几点：1标本采集前应禁欲至少48小时，但不超过7天，为减少精液分析结果的波动，禁欲的天数应尽可能恒定，禁欲时间过短则可能影响精子浓度，禁欲时间过长，则可能影响精子活力；2初检者最好应做两次精液分析，两次精液采集的间隔应大于7天，但不能超过3周，如果两次的结果有明显的差异，应再取标本进行第三次分析；3精液采集一定要完全，不完整的精液不宜进行分析，因为精液是混合物，尤其是前段精液质量较高，如果丢失这部分精液则对精液常规分析结果影响较大；4标本的采集最好在实验室附近的取精室内单独进行，否则，应在采集后1小时内送到实验室；5最好用手淫的方法取精液，收集精液要用对精子无毒性作用的广口玻璃或塑料容器中，温度应保持在20-40℃,以避免降低精子活力，如果要做微生物学方面的检查，病人应先排尿并洗净双手和阴茎，用无菌容器收集；5如手淫取精有困难，可用特制的避孕套进行精液采集，因日常用的乳胶避孕套会影响精子的存活，故不能用于采集精液；6性交中断法也不能用于采集精液，因为射精最初部分可能丢失，而这部分精子密度常常是的，而且，标本会受到细菌和微生物的污染，同时酸性的阴道分泌物对精子活力也会产生不利的影响等。

如何判读精液常规分析结果？关于精液常规，目前国内实验室并存使用世界卫生组织手册第4版和第5版标准，根据世界卫生组织手册第4版标准，精液常规共有三个主要参数：精子浓度、活力（一般只看a和b级精子，这些都是前向运动精子，前向运动能力对于授精是必须的）和精子形态，精子浓度要求大于2000万/毫升，精子活力a≥25%或a+b级≥50%，一般不看精子活率（因为精子活率=a+b+c级精子），正常形态精子≥15%；根据世界卫生组织手册第5版标准，精液常规共有三个主要参数：精子浓度、精子前向运动能力（这相当于a+b）和精子形态、精子浓度要求大于1500万/毫升；精子前向运动能力（PR）≥32%；正常形态精子≥4%。无精症患者怀孕概率是0，有精子就有怀孕概率，只不过对于男性难孕育患者而言精液常规各个参数越差，怀孕概率越低一些而已。因为是概率问题，所以第4版和第5版世界卫生组织手册标准有所不同也大可不必担心的，不必因为一丁点的差距就增加心理压力，甚至导致盲目用药。

精液常规严重程度的分类。关于少精症，按照世界卫生组织手册第4版标准，精子浓度＜20X106/mL为少精症。少精症又分为：轻度少精子症，精子浓度≥10,20×106/ml；中度少精子症，精子浓度≥5,10×106/ml；严重少精子症，精子浓度≥1,5×106/ml和极度少精子症1×106/ml；按照世界卫生组织手册第5版标准，精子总数＜39X106/mL或精子浓度＜15X106/mL，但应优先考虑精子总数，因为精子总数优于精子浓度，少精症又分为：轻度少精子症，精子浓度≥10,15×106/ml；中度少精子症，精子浓度≥5,10×106/ml；严重少精子症，精子浓度≥1,5×106/ml、极度少精子症1×106/ml和隐匿精子症(cryptozoospermia)，新鲜精液制备的玻片中没有精子，但在离心沉淀团中可发现精子。关于弱精症，按照世界卫生组织手册第4版标准，精子活力（a+b）或a级精子百分比低于参考值下限。轻度弱精子症，精子活力≥30%，50%；中度弱精子症，精子活力≥10%，30%；严重弱精子症，精子活力≥1%，10%和极度弱精子症，精子活力1%；按照世界卫生组织手册第5版标准，前向运动精子(progressivemotility,PR)百分率低于参考值下限。轻度弱精子症，PR≥20%，32%；中度弱精子症，PR≥10%，20%；严重弱精子症，PR≥1%，10%和极度弱精子症，PR1%。font=

精液常规结果判读还需要注意抽样误差问题。精液常规的3个主要指标的得出是抽样得出来的，这里面有抽样误差的问题，一般情况下，要求至少检查200个以上精子，世界卫生组织手册第5版标准要求更严，要检查两个计数池，所以至少抽查400个精子，所抽的样本数越大，越接近真实值；越小，越不接近真实值。

结合以上四个病例进行分析：

病例一，禁欲时间是影响精液常规分析结果的重要因素，世界卫生组织手册要求标本采集前应禁欲至少48小时，但不超过7天，禁欲时间过长，可能影响精子活力。

本患者治疗半年时间，用药接近万元，但因为没有按照世界卫生组织手册要求进行精液采集，所以结果不可靠，结果不可靠就谈不上治疗效果了。

病例二，按照世界卫生组织手册要求，初检者最好应做两次精液分析，两次精液采集的间隔应大于7天，但不能超过3周，这主要是因为精液常规各参数有波动，尤其是精子浓度波动很大，世界卫生组织手册第4版手册上有一著名试验，一名健康男性每2周检测其精子浓度，连续120周，期间没有发烧，没有用药，结果他的精子浓度波动非常大，有时甚至高达2亿/毫升，有时为无精子状态（不是无精症，无精症的前提是男性难孕育的诊断），所以一次密度低与正常，应复查，如果复查正常即为正常，在临床上有人一次精液检查即下少精子症的结论是幼稚和不负责任的；而且，精子发生周期为70-74天，具体说来，精子释放到曲细精管约需64天，接着在附睾成熟2-12天，所以药物治疗如果对精子浓度产生影响，至少需要3个月时间，3个月之内绝对不是药物作用，而是精液自身波动。

本患者仅仅使用了近千元的药物，精子浓度从800万/mL升高到3500万/mL，但由于仅仅是1个月时间，所以其本身精子浓度就是正常的，此种情况下，重点查女方即可。

病例三，世界卫生组织手册要求精液采集一定要完全，不完整的精液不宜进行分析，因为精液射出时，刚开始的排出物清亮而粘稠，主要为尿道球腺分泌物和少量前列腺液，这是男性性兴奋的标志，精子数量很少，起到润滑尿道利于射精的作用；其次为射精最主要的部分，主要为前列腺液和附睾尾液，精子的数量和质量都是最好的，排除后先凝固后溶解；最后为精囊腺的分泌物，主要含有果糖，精子数少，质量也不好，因此如果取精不完整，应重新检查，否则结果不可靠；如果实验室未将标本充分混匀，也会影响精液检查结果的。

本患者每次进行精液常规检查取精过程中总是会遗撒一部分精液，所以其精液常规分析结果已不可靠，那么进一步谈男性难孕育的治疗也就没有什么意义了。

病例四：精液常规结果判读还需要注意抽样误差问题。笔者仔细分析了该患者精液常规分析结果，发现其精液常规抽样基本就是10多个精子，所以抽样误差很大，再进行精子浓度或活力比较也就意思不大的。

三小结

精液常规分析是男性生育能力评估的实验室基石，对于男性难孕育诊疗具有重要临床意义，因此应该严格按照世界卫生组织手册进行精液采集，精液常规结果分析时还需要注意抽样误差等细节。