生殖器结核诊治

概述：

由结核杆菌引起女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多发现于20～40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。以输卵管结核最常见，约占女性生殖器结核的85%~95%，其次为子宫内膜结核，其他类型发病少。绝大多数生殖器结核为继发感染。原发女性生殖系统结核罕见。

临床表现：

生殖器结核的临床表现很不一致，不少患者可无症状，有的患者则症状较重。

1．月经失调

2．下腹坠痛

3．全身症状

4．不孕

5．全身及妇科检查由于病变程度与范围的不同而有较大差异，较多患者因不孕行诊断性刮宫才发现患有子宫内膜结核，而无明显体征和其他自觉症状。

疾病描述

由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。

症状体征

生殖器结核的临床表现很不一致，不少患者可无症状，有的患者则症状较重。

1．不孕 由于输卵管粘膜破坏与粘连，常使管腔阻塞；或因输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅，但粘膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失其运输功能；子宫内膜受到结核病灶的破坏也可致不孕，故绝大多数患者不孕。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。

2. 月经失调 早期因子宫内膜充血及溃疡，可有经量过多。多数患者就诊时患病已久，子宫内膜已遭受不同程度破坏，而表现为月经稀少或闭经。

3．下腹坠痛 由于盆腔炎症和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，经期加重。

4．全身症状 若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等，轻者全身症状不明显，有时仅有经期发热，但症状重者可有高热等全身中毒症状。

5．全身及妇科检查 由于病变程度与范围不同而有较大差异，较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜才发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起，或可触及钙化结节。

疾病病因

生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位结核如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，也可继发于淋巴结核、骨结核或泌尿系统结核，约10％的肺结核患者伴有生殖器结核。

病理生理

1．血行传播 为最主要的传播途径。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播。结核杆菌感染肺部后，大约一年内可感染内生殖器，由于输卵管粘膜有利于结核菌的潜伏感染，结核杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢，侵犯宫颈、阴道、外阴者较少。

2．直接传播 腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。

3．淋巴传播 较少见。消化道结核可通过淋巴管传播感染内生殖器。

4．性交传播 极为罕见。男性患泌尿系结核，通过性交传播，上行感染。 生殖器结核潜伏期很长，可达1-10年，多数患者在日后发现生殖器结核时，其原发病灶已愈。

诊断检查

多数患者缺乏明显症状，阳性体征不多，故诊断时易被忽略。为提高确诊率，应详细询问病史，尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时；慢性盆腔炎久治不愈时；既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时，均应考虑有生殖器结核的可能。子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。由于经前子宫内膜较厚，若有结核菌，此时阳性率高，故应选择在经前1周或月经来潮6小时内作刮宫术。术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0.75g及口服异烟肼，以预防刮宫引起结核病灶扩散。由于子宫内膜结核多由输卵管蔓延而来，故刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，并将刮出物送病理检查，在病理切片上找到典型结核结节，诊断即结核感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位，若为阴性表示未有过结核感染。这些化验检查均非特异性，只能作为诊断的参考。

治疗方案

1．支持疗法 急性患者需卧床休息，至少应休息3个月，慢性患者可以从事部分轻工作，但要注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育锻炼，增强体质。

2．抗结核药物治疗 抗结核药物治疗对女性生殖器结核90％以上有效。药物治疗应遵循的原则是早期、联合、规律、适量、全程。采用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗，疗程为18-24个月，取得良好疗效。

常用的抗结核药物如下：

(1)利福平：对结核杆菌有明显杀菌作用。其作用似异烟肼，较链霉素、乙胺丁醇强，与其他抗结核药物间无交叉耐药，常与异烟肼、乙胺丁醇联合使用，可加强作用并延迟耐药的产生。口服吸收达90％-95％，尿液呈桔红色，半衰期长达2-5小时，有效血清浓度维持6小时。服法为每日450-600mg，早饭前顿服，便于吸收。副反应板轻，主要对肝损害，出现短暂性肝功能损害、转氨酶升高等，多发生于原有肝脏疾病的患者。利福平对孕妇有引起胎儿畸形的潜在可能性，故早孕孕妇忌用。 利福定的作用、效果及副反应与利福平相似，剂量每日150-200mg，早饭前顿服，与利福平有交叉耐药性。是我国临床首选应用的新型半合成利福霉素类抗生衰。孕妇同样慎用。

(2)异烟肼：对结核杆菌杀菌力强，用量较小，口服副反应小，价廉，为广泛应用的抗结核药。与其他抗结核药物合用可减少耐药性的产生，并有协同作用，提高疗效。每日300mg，顿服。

(3)链霉素：肌内注射，0.75g，每日一次。链霉素单独使用易产生耐药性，多与其他抗结核药物联合使用。长期用药须注意其副反应(眩晕、口麻、四肢麻木感、耳鸣，重者可致耳聋)，老年妇女慎用。

(4)乙胺丁醇：对结核杆菌有较强抑制作用，与其他抗结核药无交叉耐药性，联合使用可增强疗效井延缓耐药性的产生，口服后吸收约80％。剂量为每日0.5-0.75g。主要副反应为球后视神经炎，发生率为0.8％，大剂量时易于发生，早日停药多能恢复。

(5)吡嗪酰胺：剂量为每日1.5g，分3次口服。副反应以肝损害常见，还可有高尿酸血症、关节痛和胃肠道反应。毒性大，易产生耐药，抑菌作用不及链霉素。但对于细胞内缓慢生长的结核菌有效，与其他抗结核菌药物联合，可以缩短疗程。 治疗方案：目前推行短疗程药物治疗，前2-3个月可用强化治疗，后4~6个月可用间歇疗法。

3．手术治疗 盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退，特别是不能除外恶性肿瘤者；治疗无效或治疗后又反复发作者；子宫内膜结核药物治疗无效者均应行手术治疗。为避免手术时感染扩散及减轻粘连对手术有利，术前应采用抗结核药物1-2个月，术后继续用抗结核药物治疗，以达彻底治愈。手术以全子宫及双侧附件切除术为宜，对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。由于生殖器结核所致的粘连常较广泛而紧密，术前应口服肠道消毒药物并作清洁灌肠，术时应注意解剖关系，避免损伤。

预防

增强体质，做好卡介苗接种，积极防治肺结核、淋巴结核和肠结核等。

相关药品：

利福平 异烟肼 乙胺丁醇 链霉素 吡嗪酰胺