促排卵做试管

按照WHO标准，男女双方在生育年龄，婚后同居性生活正常，未采用避孕措施，超过一年未受孕者，称为不孕症（Infertility）。目前最新调查显示不孕症发病率为新婚夫妇的10%~15%。这部分不孕的新婚夫妇经过药物或者手术治疗无效后，大部分都要通过寻求辅助生殖技术(ART)帮助进行怀孕。辅助生殖技术是指通过对卵子、精子、受精卵、胚胎的操作处理，最终达到治疗不育(孕)的系列技术。可分为人工授精、体外受精-胚胎移植(IVF-ET,俗称试管婴儿)及衍生技术两大类。在实施这两种辅助生殖技术之前，一般都会用药进行促排卵。很多不孕的夫妇对促排卵很陌生，也很害怕，那么促排卵究竟怎么回事呢？

为什么要进行促排卵呢？要明白促排卵的目的和意义我们先了解一下自然状态下月经周期和排卵，纵观整个月经周期，也就只有月经中期有一次排卵机会，一般左侧或者右侧卵巢排出一个成熟的卵子，很少的情况下左右两侧卵巢各排出一个成熟的卵子（如果这两个卵子都成功受精着床，那就是平时所说的双卵双胎），由于每一个月经周期只有一个卵子排出，所以自然情况下每个月经周期妊娠成功率很低，平均只有10%-20% 显然，如果在辅助生殖技术治疗过程中采用自然月经周期，那可供应用的卵子通常只有一个，最后进行胚胎移植的机会和移植的胚胎数目都受到严重的限制，这样往往导致辅助生殖技术的成功率很低，成本又大大增加。超排卵(Superovulation)又称控制的卵巢刺激(Controled Ovarian Stimulation)指以药物的手段突破自然周期的限制，在可控制的范围内在一个月经周期里诱发多卵泡同时发育和成熟，增加用于体外受精的卵子数和可移植胚胎数，提高妊娠率。超排卵技术引入辅助生殖技术后，对于提高体外受精与胚胎移植技术的成功率和现代辅助生殖技术的建立和发展发挥了重要的作用，从而为一系列的辅助生殖技术奠定基础，成为辅助生殖技术中的常规和基础技术之一。

哪些人群适合促排卵呢？可以说除了少量有禁忌症的病人外，绝大部分不孕夫妇均适合进行促排卵治疗。禁忌症主要包括入下几方面：第一，卵巢功能低下、卵巢早衰，或者卵巢促性腺激素抵抗综合症患者，这部分人对促排药物反应不良，即使用大剂量促排药物也达不到多个卵泡发育成熟的目的。第二，卵巢肿瘤和其他雌激素依赖性恶性肿瘤患者（如乳腺癌，子宫内膜癌，宫颈癌等等），由于促排卵药物都是直接或者间接作用于下丘脑-垂体-性腺轴，这些药物对上述肿瘤均有不良影响。第三，急性盆腔炎症或者严重全身性疾病患者，促排用药的目的在于妊娠，这部分病人本身就不适合怀孕，故没有促排的意义。

促排的方法又有哪些呢？以前极少数多囊卵巢综合症患者可以通过卵巢打孔术，卵巢楔形切除术帮助排卵，但目前几乎所有所有患者都是根据不同的指征采用不同种类的药物进行药物促排卵，目前常用的促排药物种类繁多，作用机制纷繁复杂，适应的人群也各不相同，但是这些用药的目的都是通过增强内源性促性腺激素，或者完全抑制内源性促性腺激素的基础上大量补充外源性促性腺激素，以达到在可控制的范围内在一个月经周期里诱发多卵泡同时发育和成熟的目的。此外，还有部分促排辅助用药，主要用于增加促排药物敏感性或者调节子宫内膜容受性，或者用于辅助生殖技术以后保胎治疗。这些药物可以归类为如下表：

药物类别

常用药物

卵巢激素类药物

补佳乐，达英-35，达芙通等等

多巴胺受体激动剂

溴隐亭，诺果宁

非固醇类雌激素类似物

枸橼酸克罗米酚（氯米芬），他莫昔芬等

促性腺激素

果纳芬，普丽康，丽申宝，HMG，HCG，艾泽等等

促性腺激素释放激素激动剂

达必佳，达菲琳

促性腺激素释放激素拮抗剂

思则凯

生长激素

思增

糖皮质激素

地塞米松，强的松

其他

阿司匹林

根据卵巢储备功能不同，常用可采用不同的药物促排卵方案，一般而言，年轻卵巢储备功能良好的患者采用长方案为主，卵泡生长比较均一，卵子质量较好；如果年龄比较大，或者卵巢功能低下，则选用短方案更合适，可以获取较多卵泡。下表总结了长/短方案的用药及其机理。

方案

作用类型

GnRH激动剂给药

促性腺激素给药

作用

长方案

抑制作用(blocking)

从治疗周期前的黄体中期到注射hCG

自GnRH激动剂给药第14～21天后开始给Gn

完全降调节

短方案

骤发作用 (flare up)

治疗周期第2天至注射hCG（应用短效剂型）

与GnRH激动剂同时给药

开始数天加强刺激作用以后降调节作用

滥用促排卵药会带来哪些副作用？正如前面所述，促排卵药物人为地干预了下丘脑-垂体-性腺轴，这种外来的干预有可能带来一些副作用或者带来远期的疾病风险。促排用药最常见的副作用是卵巢过度刺激综合征。

促超排卵的目标的本身是使卵巢获得一种超出生理水平的反应，但这种反应是在可控制或可调控的范围内，可获得更多的卵子和可供移植的胚胎而有较高的成功率，然而这种反应超出了可调控的范围，即“过度”的反应却可能因为严重的全身状况的改变或者过高的雌激素水平和黄体期过高的雌激素／黄体酮比例而引发严重的全身状况，并损害胚胎植入。卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)为体外受孕辅助生育的主要并发症之一。多见于促性腺激素(HMG/HMG+hCG等)治疗期间表现为恶心、呕吐、腹部不适、体重增加卵巢增大、胸腹腔积液、少尿、水电解质平衡紊乱肾衰、血栓形成等，严重的可危及生命。

卵巢过度刺激综合征有关的高危因素主要有：①卵巢对促排卵药物高度敏感(高敏卵巢)者，常见于多囊卵巢患者及年轻(年龄35岁)瘦小者；②使用HCG促排卵或维持妊娠黄体；③早孕期的内源性HCG分泌；④既往有卵巢过度刺激综合征病史者。

此外，关于促排用药的远期风险还不明朗，目前关于促排药物是否增加患者远期癌症风险有不同的观点，但是从20世纪60年代开始用轻微的促排方案，目前相关随访研究并未见明显增加卵巢癌，乳腺癌，子宫内膜癌等风险。