宫腔镜对提高美国试管婴儿成功率有什么作用呢？

在找到初恩宝贝前，很多患者已经经历了反复种植失败的情况，这不仅仅会让患者的痛苦绝望，甚至也是困扰整个辅助生殖界的难题。从理论上分析，反复试管婴儿移植失败可能是胚胎、内膜容受性和免疫三个方面的问题。如果检查出任何一方面的问题，就该对症治疗：

胚胎方面

调整促排卵方案以得到好的胚胎，利用遗传手段筛选胚胎，利用胚胎代谢物筛选胚胎，根据胚胎动态发育筛选胚胎等等。

内膜方面

宫腔镜处理，内膜微创，宫腔分泌物测定以确定是否适合胚胎移植，子宫内膜运动观察，用催产素抑制子宫内膜运动，宫腔灌注HCG，宫腔灌注生长因子等等。

免疫方面

宫腔灌注淋巴细胞(淋巴细胞经体外培养和激活)，使用免疫因子，抗凝血治疗，环孢素治疗等等。

在如此众多的解决方案中，能够被重复证明有效的只是少数几种治疗，如调整促排卵方案，还需要调整胚胎移植策略(不在刺激周期做新鲜胚胎移植)，胚胎遗传筛选(需要胚胎活检)，宫腔镜处理等。本文的重点就是关于宫腔镜对提高美国试管婴儿成功率的作用，我们先从一个故事开始说起。

这是一位患者曾在微群里转发的一个研究摘要

目的：通过扫描电子显微镜(ScanningElectronicMicroscope,SEM)观察胞饮突在卵巢早衰并行长期常规激素替代治疗患者中的发育情况，探讨微创术在改善子宫内膜容受性的过程中发挥的作用。实验组：行供卵IVF失败三次以上的卵巢早衰患者3例，年龄分别为40、43和45岁，诊断标准:闭经年龄40岁;闭经时间≥6个月;重复两次(间隔1个月以上)血清FSH40IU/L。于我院就诊前均在外院行赠卵胚胎移植失败3次以上。第一周期在胚胎移植前激素替代周期第21天(种植窗口期)行子宫内膜活检，分别第二和第三个激素替代周期的第10天行子宫内膜微创术，同期取内膜，SEM下观察子宫内膜的超微结构，选择合适的周期进行供胚移植。

结果：微创术前，SEM下子宫内膜上皮细胞排列紊乱，细胞比例失衡，没有发现胞饮突，部分细胞呈凋亡状;第一次微创术后，SEM下子宫内膜上皮细胞排列整齐，依稀可见胞饮突，凋亡情况已明显改观;第二次微创术后，SEM下子宫内膜上皮细胞排列整齐，可见较多胞饮突，无凋亡表现，与正常组无显著差异。微创术后经随访，3例均获临床妊娠。

结论

子宫内膜微创术可以改善子宫内膜容受性;胞饮突可用于评价子宫内膜容受性。

移植的时候我们不会拿针去捅子宫内膜的，移植的时候先放外套管，外套管经过子宫最狭窄的部分-宫颈内口后，医生通知实验室用移植的内管装胚胎，装好后立即从外套管末端插入，经外套管把胚胎移植管内管送到宫腔，超声可以看到胚胎移植管到达子宫腔的部位。移植的过程强调的是轻柔、无创。进入宫腔的移植管内管非常柔软，以减少对子宫内膜的损伤。我们治疗反复失败的秘诀是宫腔镜。

相信大多数患者已经看出，反复试管移植失败治疗成功的病人无一例外都是在宫腔镜以后，所以做宫腔镜非常重要。那么宫腔镜都是在移植一次失败后才做的吗，如果在移植前什么情况下需要宫呢?毕竟那么多病人是没有做过宫腔镜移植怀孕的，所以每个病人移植以前先宫腔镜过一遍显然是过度治疗。医学强调的是指征，如果超声没有发现内膜有问题一般不能做宫腔镜，毕竟宫腔镜是有痛苦、有创伤的检查。下列情况一般需要做宫腔镜：

01

超声检查内膜有问题

如：怀疑息肉、临近排卵前内膜不超过8mm、子宫内膜回声紊乱没有正常形态等超声异常表现。

02

超声内膜正常

两次胚胎移植失败，无论内膜是否正常，宫腔镜后放环两个月。

03

不明原因不孕症，一次胚胎移植失败，无论内膜是否正常，宫腔镜后放环两个月。

04

自然流产史、多次人工流产史、月经量少、盆腔结核史、严重子宫肌腺症，即使超声检查内膜正常，也可以在胚胎移植前做宫腔镜，排除内膜问题。如果胚胎多，也可以先移植一次，失败后再做宫腔镜。

05

其他情况

注意医学是个案处理的，有些少见的情况不可能列在这里，需要医生个案处理。

关于宫腔镜后是“有排卵周期”还是激素替代周期做冷冻胚胎移植的问题，大家很关心。宫腔镜后冷冻胚胎移植的内膜准备既可以是激素替代，也可以是“有排卵周期”移植，如果有宫腔粘连，或者自然周期内膜薄，或者是不明原因的不孕症自然周期移植失败，宫腔镜后首选的是激素替代治疗;以往“有排卵周期”移植反复失败的病例宫腔镜后一般首选激素替代，尽量不走回头路。“有排卵周期”包括自然周期、来曲唑促排卵周期和HMG晚刺激周期。有自然排卵，我们会利用自然排卵的激素环境移植胚胎，一般排卵前不会干预自然排卵机制。不排卵或月经周期长的妇女，会给予来曲唑或者在月经周期10-12天给予少量促排卵药物(HMG)，刺激卵泡发育，一般是单卵泡发育。这几种方法因为有卵泡发育和排卵，都属于排卵周期内膜准备。有排卵，就会形成黄体，产生雌孕激素，和自然怀孕的激素环境相同，黄体支持简单。

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