不孕症之试管法

短效避孕药抑制年青女性HPO轴吗？根据用药目的，有生育要求者一般3个月，应该换方案(如后半周期+达芙通）；无生育要求者，则交替使用。

可在月经期、排卵后期仍见多个卵泡者（即经前见到一个囊肿，而E水平极高）取卵，仍可能受孕。BBT与测孕酮的马后炮作用，指导日后排卵行房有价值。内膜很薄（3mm）或很厚（18mm)，亦很可能妊娠。

PRL100ng/ml,MRI；稍高者，宜复查，与TSH关系密切。考虑肝郁型

睾酮降不下来，也可以试着怀孕--成功率大小的问题。

不提倡输卵管通液，而HSG涂抹片价值大--输卵管积液对子宫内膜不良。或超声下发泡剂，有效。

超声见宫腔EM不平整，不帅，需要宫腔镜，帅者妊娠成功率。

时间观：35岁者应该一站式检查，每3个月回顾与重评价。医师说绝对“你就是怀不上，绝对、不可能怀上”，病人下个月就怀上了，看来要用语言刺激她一下。

盆腔粘连腹腔镜术后，下个月应该D12 D14 D16性交。

一、控制性超促排卵方案

1、长方案：月经规律者，排卵后第7d开始短效GnRHa达必佳0.05-0.1mg/d，皮下注射，或达菲林1.875mg/1.5mg/1.25mg，IM，至注射hCG日，行垂体降调节；月经不规律者、排卵障碍者或PCOS者，妈富隆或达英-35预处理（16-17片等）后，同时加用GnRHa。于用GnRHa后，第5天B超了解有无卵泡囊肿，15mm的卵泡囊肿即B超引导下囊肿穿刺术。于月经第3天测定血FSH、LH、E2了解垂体降调节情况。

垂体降调标准是：FSH、LH均5 IU/L；E250pg/ml。

长方案者当垂体降调满意后，给予FSH促排卵。长方案FSH起始剂量为150-300IU/d，4-5d后监测卵泡，根据卵泡发育情况，继续FSH 150-300IU，必要时调整剂量或添加hMG，间断B超监测卵泡、半定量测尿LH，查血E2及LH。

2、短方案：从月经周期第2d开始使用GnRHa达必佳0.1mg/d，皮下注射，至注射hCG日。从月经周期第3d开始使用FSH，起始剂量150-300IU/d。4-5d后监测卵泡，根据卵泡发育情况，继续使用FSH 150-300IU，必要时调整剂量或添加hMG，间断行B超监测卵泡、测尿LH，查血E2及LH。

3、微刺激方案：行经D3天始服CC 50mg至HCG日，同时于月经来潮第8天开始隔日肌注hMG75mg至HCG日，月经第8天开始监测卵泡至HCG日。B超监测卵泡过程同时测尿LH及抽血查E2及LH。HCG日后24h取卵。

4、思则凯方案：月经来潮第3天开始肌注FSH 150-300IU/d或HMG 150-300IU/d，4-5d后监测卵泡，根据卵泡发育情况，继续使用FSH 150-300IU或HMG 150-300IU/d至HCG日，当主卵泡直径≥13mm时开始皮下注射思则凯0.25mg/d至HCG日（包括HCG日也要注射）。B超监测卵泡过程同时测尿LH及抽血查E2及LH。

5、超长方案：月经来潮第1天开始使用长效GnRHa（达菲林或抑那通）3.75mg，以后每28天使用1次，共2-4次，末次使用后28-35天开始使用FSH或hMG促排卵，起始剂量为225-300IU/d。4-5d后监测卵泡，根据卵泡发育情况，继续使用FSH 150-300IU，必要时调整剂量或添加hMG，间断性行B超监测卵泡、测尿LH及抽血查E2及LH。

6、长长方案：月经来潮第1天或排卵后第7d开始肌注长效GnRHa达菲林3.75mg或短效GnRHa达必佳0.05/d皮下注射，28天后开始使用FSH或hMG促排卵，起始剂量为225-300IU/d。4-5d后监测卵泡，根据卵泡发育情况，继续使用FSH 150-300IU，必要时调整剂量或添加hMG，间断性行B超监测卵泡、测尿LH及抽血查E2及LH。

7、当卵泡直至有2个卵泡直径≥17mm或1个卵泡直径≥18mm时，停止注射FSH/HMG，肌注hCG10000IU，；若HCG日卵泡≥20个或E2≥5000pg/ml时，肌注hCG5000 IU。HCG日抽血查LH、P、E2。34-36h取卵。取卵前1天开始口服抗生素防感染。

PCOStie在促排卵前2-3月，给予口服妈富隆或达英-35，以降低LH水平，抑制卵巢功能，降低卵巢过度刺激综合征的发生。

促排卵方案的选择：

长方案：基础FSH正常、双侧窦卵泡数≥10个、年龄≤35岁、考虑卵巢反应功能好者。

短方案：1、第一次长方案反应不良或获卵数≤8个者；

2、基础FSH≥10mIU/ml、双侧窦卵泡数＜9个、年龄≥35岁者。

微刺激方案：已超促排卵多次，每次获卵数均少或使用短方案促排卵后卵泡数仍＜5个。

思则凯方案：已超促排卵多次，每次获卵数均少或使用短方案促排卵后卵泡数仍＜5个。

超长方案：重度子宫内膜异位症患者或子宫腺肌症伴子宫增大患者。

长长方案：中度子宫内膜异位症患者或轻度子宫内膜异位症患者合并CA125增高患者。

促卵泡素或促性腺素启动剂量的选择：

启动剂量150IU/d：月经第2天双侧卵巢窦卵泡数≥10个；

启动剂量225IU/d：双侧卵巢窦卵泡数6-9个之间；

启动剂量300IU/d：月经第2天双侧卵巢窦卵泡数≤5个。

（三）、卵泡发育的监测

采用B超作为监测超排卵主要手段，以尿LH、血E2为辅助手段，d7-8天阴道B超行卵泡监测，根据卵泡发育的多少、大小及E2水平调整剂量。若用药6天，E2无明显上升，提示结局较差，卵泡数目过少者可增加Gn的用量；若E2≥3000pg/ml，结合B超检查情况，需要减少Gn的用量。

卵巢反应不良诊断标准：1、常规超促排卵4-6天，B超监测卵泡直径10mm的卵泡数≤4个或至成熟阶段卵泡直径15mm的卵泡数≤3个，获卵子数≤3个；2、常规超促排卵4-6天，血E2水平500pg/ml。

取消周期标准：1、常规超促排卵4-6天，B超监测卵泡直径10mm的卵泡数3个，诊断反应不良，征求患者意见后，建议取消周期。

超声看不到里面的卵子如何，空卵泡、空胚囊--像谷子一样，里面没有稻实与麦胚。年龄是卵子质量最大的影响因素，特别是40岁以上者，空卵泡征很高，发生OHSS达20%，如较好地预处理，可降至2-3%。

滕雪峰：

1.卵泡发育不良或闭锁：FSH阈值高，高T,促排卵药抵抗，Gn剂量不足，胰岛素抵抗

2.未成熟卵泡黄素化：高LH,LH/FSH2,高T使颗粒细胞提前泌P；多个卵泡同时发育，E2水平快速提高诱导LH出峰。处理：3个达英周期，可使LH下调，再促排卵；微刺激加Gn-RH拮抗剂，人工破卵泡囊肿。

3.OHSS：AFC20，FSH阈值与产生OHSS剂量相近，不易控制Gn剂量。处理：达英预处理，降低FSH阈值，提高卵泡对FSH敏感度，减少Gn剂量，卵巢穿刺清除小卵泡，保留直径14mm者。

4排卵后不孕与流产：高T干扰卵泡成熟和内膜种植，卵泡遗传缺陷（环境毒物、空卵泡征）、输卵管功能不良、精子异常(男科专家特别重视）、黄体功能不足、高胰岛素血症。处理：达英预处理或IVFET，黄体支持，二甲双胍，格列苯脲，诊刮排除内膜癌变与松土壤；高E低孕水平者，内膜运动幅度大易发生EP。

5.多胎妊娠：FSH阈值与产生OHSS剂量接近，不易控制GnRH剂量，使多个卵泡同步成熟并排卵。减胎，7-9周可完整吸去胚芽；双胎，12周后减胎，同时排畸。流产后用达英或MFN防EP。

举例：1.33岁月经稀发9年不孕5年，闭经6月，162cm,80Kg，WHI31.2。处理，格华脂+减重，OGTT,同时查女性激素+HSG+TVBS+HCG。

2.28岁月经稀发12年，RSA2次，不孕3年，WHI 24.8，瘦，OGTT-，T3 T4正常，TSH高（予优甲乐50ug/d),FSH5.9,LH10.1,T正常，HSG间质阻。处理：予达英3月后IVFET.

3.32岁，稀发8年，不育2年，RSA1，170cm 90Kg，WHI 31.1。FSH5.7,LH 7.8,T 0.51。TVBS:PCO，HSG双侧远端积水。处理：腹腔镜术后拟自然试孕。

内膜的支持，专家特别喜欢做宫腔镜，会上我曾问何方方宫腔镜可能有什么样的发现。现在看来，生殖的激素与宫腔检查与产科疾病息息相关。

康平36岁G2P1,自带小孩，易疲；半年前人流，大用鸡补，短期即胖，190m2房子拖地后即大汗、人流后经量少。夏AL：肉食生痰，多为脾气虚肾阳虚，但手足心热。

疏肝健脾，柴10归党参10芪15苍白术15，生地15丹参10龙骨20，太子参15，黄苓薤白15，生薏仁15冬瓜籽10，郁金10黄精10菊花。

红枣桂皮枸杞花椒等火大。

37岁男甘油三脂3.9，使用中药后皮肤变好，舌绛苔薄黄，夏AL予血栓通1周或低分子肝素1支3天一次，我则称孕后每周使用。化痰运脾通络。

20140322吉林大学，K氏征，染色体异位，染色体多态如何影响生精障碍。Y染色体微缺失发生机制。

（四）、B超引导经阴道取卵术

肌注度冷丁75-100mg。在阴道B超引导下用17G（卵泡数10个用双腔或卵泡数≥10个用单腔）取卵针经阴道后穹隆穿刺，进针前先确认双侧卵巢位置、卵泡数目及大小，快速进针，由近至远依次穿刺所有的卵泡，用15-18Kpa负压吸引取卵，若卵泡数目10个，用卵泡冲洗液行卵泡腔冲洗，将卵泡液迅速递至实验室。

术后观察2小时无异常可离院，术后注意休息。

若HCG日，E2≥5000pg/ml或取卵日卵泡数20个，取卵后，给予每日静滴林格氏液500ml、低分子右旋糖酐500ml或羟乙基淀粉500ml 3至5天。

取卵过程中，注意保温及光线。

术后应用黄体酮。2周禁性交及盆浴。

告知病人及家属穿刺情况，丈夫准备取精等其它处理。

术者详细填写病史记录、手术记录。

（六）胚胎移植

于取卵后48或72h行胚胎移植。

在腹部超声引导下移植。

将移植外管按预移植时角度在超声引导下插入宫颈内口，选择最多3个胚胎评分高的胚胎进行移植（年龄35岁，第一次行IVF-ET或ICSI者，只移植2个胚胎，其余可移植3个胚胎），用1ml注射器连接移植内管，将装有胚胎的移植内管通过移植外管放置距宫底约1.0cm，注入宫腔后，将内、外管拔出。

拔出的移植管在实体显微镜下观察有、无胚胎残留。

术后患者平卧2-6h，离院。

如果移植日患者出现卵巢增大、明显腹胀、少尿及血E2≥5000pg/ml者，征求患者及家属同意后，将所有胚胎给予冷冻，以后行冷冻胚胎移植。

（七）黄体支持

取卵日开始每天注射黄体酮60mg，至移植后14天。根据HCG日E2、卵泡数及获卵数予补充戊酸雌二醇2-4mg/d。为改善子宫内膜血流量，取卵后第二天酌情给予补充阿斯匹林50mg/d。（因此降调节，没有内源P,故应即补；而自然受孕者，应该在检测到已孕时再补P，不可排卵后即补，否则易抑制内源P)

移植后第14天若尿和血hCG阳性，继续每天注射黄体酮60mg及hCG2000IU至妊娠12周，反之停药。戊酸雌二醇及阿斯匹林补充至B超见心管搏动后可停用。阴道出血则随时停用阿斯匹林。

卵泡数目数多及OHSS易感者不用hCG黄体支持。

（八）妊娠诊断

移植后2周，若尿和血hCG阳性，诊断为生化妊娠，移植后4周，B超下见孕囊及原始心管搏动，诊断为临床妊娠。12周前均可减胎。

（九）术后随访

嘱病人移植若有腹胀、恶心、呕吐、体重明显增加、少尿等OHSS症状，立即回院。

嘱病人移植后14天做尿妊娠试验及抽血查HCG。

若妊娠，继续黄体支持，已诊断妊娠的病例应于2周后B超观察有无宫内孕囊及孕囊的数目、孕囊内有无胚芽及心博、宫内外有无其他异常。

3个月后病人转产科进一步随访。

中孕及产后随访。

理念：

所有检查做完，均正常，或将不正常问题处理了，复查有改善，没有理由不怀孕或妊娠不成功。

为成功妊娠，所有的检查与结果均应在手，且准确可靠。其他关于费用、时间均应自行克服，不在医生诊断、治疗的范围。

目的应十分明确，否则放弃。

本医生诊断病人，有自己的思想，不会受别人左右。

免疫治疗4次，仍流产：我们不是江湖医生，不能承诺包治某种病。不能称过去的诊断与治疗没有用，它们让我们排除了一些情况，对你疾病增加了认识，使我们理解了一些东西。

即使有一点点不正常亦有可能就是它导致的不孕与流产，House医生是这样认为的，老板也是这样说的。

补佳乐，戊酸雌二醇EstradiolValerate（天然雌激素包括戊酸雌二醇与17β雌二醇；合成雌激素有两类：甾体类有乙炔雌二醇，非甾体类己烯雌酚、尼尔雌醇）。

【药理作用】①促进女性生殖器及乳房发育。用于诱导人工月经及促进女性性征发育，缓解绝经症状。②抑制骨吸收。用于预防或延缓骨质疏松症的发生。③改善血脂成份。可能减少动脉硬化性心血管疾病的发生危险。

【适应症】用于卵巢功能不全、闭经、更年期综合征、退乳及前列腺癌等。与己酸孕酮或庚炔诺酮组成复方，能抑制排卵，作为每月1次的长效避孕针。

口服：1～2mg/日，连续25～28天。有完整子宫者需在服药第15～19天起加用孕激素14天。

【不良反应】①刺激子宫内膜增生或腺癌发生。加用足量孕激素即可避免。②可能出现乳胀、头疼、浮肿、不规则阴道出血等症状。③用药5～10年以上，乳癌发病危险略有增加。

【注意事项】1.可有头痛、乳房胀痛等。肝、肾疾病、乳腺癌及卵巢癌病人忌用。2.不良反应常见有恶心、呕吐、厌食等，适当减少剂量或注射给药。3.长期大量服用，可致子宫内膜过度增生及发生出血。4.长期大量服用，可因水、钠、钙潴留而引起血压升高、水肿或加重心衰，偶可致高钙血症，故慎用。

爱尔乐维福施福不含碘，玛特钠含碘150Ug综合含量最高

克龄蒙：雌孕激素周期序贯，戊酸雌二醇2mg前21天用，后10天醋酸环丙孕。克（二酸）优（屈螺酮）达（炔雌醇35）妈地。治疗EMT用低E高P剂型。短效避孕药对HPO轴的抑制，根据用药目的与P交替（当然，POCStie者有人用达英数年）。

优思明：避孕药孕激素成分是屈螺酮，不影响脂代谢，不会引起水钠储留，不增加体重。21粒服用完后7天，不管是否月经来潮服用第二周期，连续两个周期无撤药性出血应停药检查。

达英35:炔雌醇35ug+醋酸环丙孕酮，主要特点是强烈抗雄激素。睾酮衍生物可能没有这种抗雄的作用。三种孕激素的比较，无雄激素的活性，但是有首过效应，治疗剂量比较大，难耐受。17羟孕酮衍生物有抗雄激素的作用，加强雌激素对血脂的有利影响。取环后45岁以上仍须调月经者选用，没有雄激素作用。有说4-6周期即可逆转高T。何方方说PCOS一例用了6年。可头痛、乳胀、恶心。炔雌醇可抗T?游离T，雄烯二酮，总睾酮。

妈富隆：每片含炔雌醇30μg与去氧孕烯（地索高诺酮）150μg。D1天始，服21天，停7天，再第二周期；分娩后服药可在首次月经来潮的第一天开始。几乎不影响体重，减少经量，缓和痛经等优点，并且对有痤疮妇女的皮肤有利，停用以后即可恢复每月排卵，对于新婚的妇女，在使用妈富隆期间，停药即可怀孕。

敏定偶：炔雌醇30ug、孕二烯酮75Ug,孕二烯酮近乎天然孕激素；与孕激素受体亲和力高；无雌激素活性，雄激素活性极弱；对脂肪代谢影响少。每天服药，d1天开始服药。抑制座疮，调理肌肤；月经周期控制良好；停药后即可考虑妊娠，对胎儿无影响。

芬吗通：17β雌二醇+达芙通，共21片。

倍美力：为结合雌激素，天然的。短效口服避孕药，抑制排卵，副反应发生率极低。即使长期使用也不影响生育能力，而且停药即可考虑怀孕

内美通：高效孕激素：治疗EMT。

黄体酮：天然孕激素，原来为针剂，现出现阴道剂形。孕酮后半周期调经法：MPA 6mg 10d；黄体酮胶囊200mg,qd 9-12d，法国安琪坦(软),国产琪宁更贵。达芙通10-20mg bid或qd,10d。头晕少，内膜逆转。

利维爱（替勃龙）：HRT用药，每天半片（亚洲人）

尼尔雌醇：每周1-2次。欧维可：阴道使用。

促性腺激素分为：

绒毛膜促性腺素hCG：得自孕妇尿，药理作用类似黄体生成素（LH）；卵泡发育接近成熟时给hCG，可诱发排卵，继用可维持黄体功能；类似脑垂体的功能。

尿促性素HMG，得自绝经妇女尿，含卵泡刺激素（果那芬为rFSH，75u/支，以前用大剂量，动则用300U以上，现在最多用150U/次，结合来曲唑时，为得到更多的卵泡，可以更高打）+LH。主要起着FSH的作用，促进卵巢中卵泡发育成熟和睾丸生成并分泌甾体性激素。使女性子宫内膜增生，男性促进曲细精管发育、造精细胞分裂和精子成熟。主要不良反应为卵巢过度刺激，表现为下腹不适或胀感、腹痛、恶心、呕吐、卵巢增大。严重可致胸闷、气急、尿量减少、胸水、腹水、甚至卵泡囊肿破裂出血等。此外尚有多胎妊娠和早产等。【禁忌】过敏、卵巢早衰、绝经、原因不明的阴道出血、子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢增大患者禁用。

思则凯醋酸西曲瑞克，GnRH拮抗剂，用于抑制LH峰的出现。卵巢刺激过程中可能出现卵巢过度刺激综合症。早晨用药：自使用尿源性或重组促性腺激素进行卵巢刺激的第5或第6天（约在卵巢刺激开始后96—120小时）开始本品，持续整个促性腺激素治疗过程至诱发排的当日（包括诱发排卵当日）。晚间用药：自使用尿源性或重组促性腺激素进行卵巢刺激的第5或第6天（约在卵巢刺激开始后96—120小时）开始本品持续整个促性腺激素治疗过程至诱发排卵的前一夜。

来曲唑letrozole：第三代芳香化酶抑制剂，机体内胆固醇--孕酮--雄烯二酮与雄激素---经芳香化酶分解为雌二醇与雌酮。故E水平下降，负反馈性促进中枢分泌FSH增多并成峰（中枢性）及卵巢直接抑制T向E的转化（局部作用，仅形成2-3个卵泡，而其他的卵泡不发育），促进了卵泡的发育，具有雌激素抑制不完全性、剂量依赖生、可逆性。随着卵泡发育，E与P水平逐渐升高，则FSH渐下降。它不与雌激素受体ER结合，不减少ER数目。半衰期2～4d（CC为6天）,到卵泡发育后期,其降低雌激素水平的作用明显减弱（自第三天始，用药5天可停）,使得卵泡发育后期以及排卵后黄体期所产生的雌激素能够作用于体内的各个靶器官,特别是子宫内膜。Cortinez等[3]使用LE进行促排卵的比较实验发现:①在使用LE促排周期,排卵的数目和成熟卵泡的直径明显大于自然周期。②在使用LE促排周期,月经周期第7天血雌激素水平明显降低,排卵前和分泌中期血清中的雌激素水平则无差别。③在使用LE促排卵周期,内膜厚度与自然周期相比无差别,但子宫内膜表面出现了更为丰富的吞饮泡,认为吞饮泡是子宫内膜种植窗的标志和启动信号。本来治乳腺癌，可致小鼠畸形，属超说明书使用，应签知情同意书。

使用：单卵泡发育：单用LE，月经第三天始，2.5mg/d*5d,致卵泡直径1.1cm，要么不长，要么停药后萎缩，故第6天主导卵泡长到直径11mm时，HMG 150U/隔天，至卵泡直径18mm。如用药5天即长至14mm，则放心停药。

对于PCOS，HMG量加大，或提前注射HMG。使用LE垂体兴奋，LH持续升高，随卵泡发育E升而LH渐降，不影响妊娠结局，不需要使用达英35等。

枸橼酸氯米芬(clomiphene citrate,CC)拮抗下丘脑垂体的ER,解除雌激素对下丘脑/垂体的反馈抑制作用,使垂体促性腺激素分泌增多,诱发卵泡生长发育,但同时也占据子宫内膜、宫颈组织上的ER,发挥抗雌激素作用,导致子宫内膜组织水肿不充分,蜕膜化不完全,植入窗期吞饮泡减少,宫颈黏液分泌量减少、性状黏稠,不利于精子穿行。实际上患者体内E水平极高，达1000pg/ml，如果此时因为内膜薄而给予补佳乐，简直是杯水车薪。根本上解决办法是不用CC.

LE与CC促排卵疗效的比较研究发现:LE组平均血清雌激素水平和平均每个卵泡的雌激素水平明显低于CC组;子宫内膜的厚度,LE组与CC组无明显差别;LE组的妊娠率与CC组相似。在Al-Fozan等[6]的研究中,CC组中流产率较高为36.6%,LE组无流产发生,在Sohrabvand等[7]的研究中,CC组的足月妊娠率为10%,LE组为34.5%,该组足月妊娠率有显著提高。

临床上常用的GnRH-a有

达必佳（瑞典），短效剂型长方案：月经规律者，排卵后第7d开始短效GnRHa达必佳0.05-0.1mg/d，皮下注射，至注射hCG日行垂体降调节；月经不规律者、排卵障碍者或PCOS者口服达英-35 16-17片后，同时加用GnRHa。于用GnRHa后第5天行B超了解有无卵泡囊肿存在，若大于15mm的卵泡囊肿即行B超引导下囊肿穿刺术。于月经第3天测定血FSH、LH、E2了解垂体降调节情况。

达菲林（法国产，说明书上写着可以用于试管婴儿），达必佳/达菲林3.75mg/支，皮下注射一支/月，连续3月一个疗程。

抑那通，诺雷德（药品说明上没有写着可以用于试管婴儿，3.6mg腹部皮下注射注一支/月，连续3月一个疗程，）。

理论上要求一个月用药一次，但考虑的价格因素及药物的作用强度，临床上可以适当延长给药间隔，诺雷德间隔28天1次，抑那通30-35天，达菲林35-38天，达必佳40-42天，治疗效果不错。诺雷德每针2400元；

小剂量的雌激素可以促进垂体分泌促性腺激素，大量雌激素可抑制垂体分泌促性腺激素，促进卵泡发育，卵泡成熟时大量雌激素可激发LH排卵峰。

粒生宝（高纯LH）

20140322

35岁以上者或3次RSA,建议直接做腹腔镜后跟紧做试管婴儿，而不常规诱导排卵IUI。

排卵前准备：病史采集，明确适应证（如血脂血栓，颈动脉彩超，高血压），排查禁忌证（不适合生育，肝肾DM癌症，民营医院庙小不敢欺负客人）

CC：收缩血管而头痛，模糊与闪光点，影响宫颈粘液，LUFS率高；宜纠正内分泌异常（高T，HPRL）后用药，注意EM与宫颈粘液情况（10分，否则做IUI，如粘液少而稠或EM薄，可在卵泡中晚期加补佳乐1－2mg/d或芬马通，粒生素宫腔灌注）。高PRL时溴隐亭至孕后。CC避免3周期，6个月可能致癌。CC周期2-5天始，可；太早使用可能促排卵太多，易OHSS，何方方说不能进行TVBS监测者，BBT代替；CC抵抗，如排卵好，仍不孕，再评估不孕原因：EM不好，加补佳乐1-2mg/d,如卵泡达14mm,而EM仍薄，可加大剂量。2mg补佳乐可使血中E水平达60pg/ml,这是早卵泡期水平。

不适合针剂与口服时，皮贴不发生肝首过效应。红丽来0.625mg/d*28d，MPA 4-6mg/d*10-14d.

EM薄者，阿胶、活血化瘀+理疗+针灸+M-CSF宫腔灌注+E激素。

来曲唑2.5-5mg口服

CC联合用药：CC50mgd 5天，再每日IM FSH/HMG 75IU（或半量，5－7天递增一次），待卵泡成熟后HCG。

内源性FSH通常只有一个优势卵泡，而其它数十个自动闭锁。外源FSH则可能多卵泡发育而OHSS（AMH6ng/ml和卵泡数14个，早发型与晚发型，低蛋白血症易致肝损与血液浓缩致血栓，由于P很高而不会流产。）

不论卵泡期长短，佳音医院必得让她排卵。

直径18mm，予HCG 5000－10000（促进T转化为E,进而正反馈促进LH峰）

如出现3个直径＝16或5个直径〉11mm,可转生殖中心IVF-ET;无条件者，取消周期（可能出现3胎，否则减胎，但减胎有技术与遵从难度）。

阈值窗：维持卵泡发育所需FSH以上10-30%者水平的时间。缓慢低剂倍增FSH:37.5u-75u--有人打了30天，1侧通远小于再侧通者。

不明原因不孕者IUI,将精子打过宫颈内口即可。

IVF：针促排卵率达80%，获8-10个卵，吸去卵泡液至皿，找卵，精卵放在一起，常规（2代）是竞争上岗；ICSI是长官意志；III是PGD；卵母细胞体外成熟。

IVF前卵巢抑制3-6月，可提高妊娠率4倍，且有助于止痛最佳治疗2-2周；IVF术前宜切除3cm的巧克力囊肿。卵巢储备并不影响爱孕率，卵巢低反应的风险告知。术前疼痛用NASID与口服避孕药。

年轻者（如高FSH）远远优于高龄（如FSH正常）

诱导排卵后受孕失败怎么办？子宫内膜修整术于月经24小时内，倍受推崇－－翻地修复，必要时用E2+aspirin。

黄体酮的支持包括P补充与对多种因子的调节，10－12周停药，做初次唐氏时顺便测量P，20,即可停药－塍雪峰。如双胎可用至孕5个月。黄体功能不足与颗粒细胞缺乏(取卵时取走了），或发育不良，或EM中P受体不足。达芙通无升温，血中P水平不升，如检测到P水平升高，提示内源P被调动；而黄体酮针或升温，并可检测。HCG800u,5wk，看不到孕囊，5囊6芽7心8动。建议腺肌瘤病人孕前手术方式为开腹。

新疆附一院腊主任，8细胞最好，6细胞差点。

高效率解决问题

输卵管上举？弯曲，粘连不捡卵。如果一侧输卵管通畅，观察半年能否自然受孕。

排卵障碍：

关注病人心态，随便说一句“你的卵不好”，她立即胡思乱想。

解剖体位术者自己摆，老龄女性，易内外科合并症、血栓疾，术后编些理由使用抗生素3-5天；术后用些缓泻剂排便，床上活动。