外生殖器与会阴整形：阴茎先天性畸形的整形阴茎再造术

一、概述

阴茎缺损多由于烧伤、爆炸伤、切割伤、动物咬伤等所发生，也可因血管瘤、阴茎癌等良、恶性肿瘤手术切除所致。据北京协和医院10万多例住院病历的登记中，阴茎缺损占住院总人数的1／5000。先天性阴茎缺损甚少见，据Harris统计，新生儿的发生率为1／lO万。阴茎具有排尿与生殖两种重要的生理功能，完全缺失以后就失去站立排尿的姿势，而且不可能有正常的性功能并失去生育能力，严重影响患者的社会生活和家庭幸福。由于生理上的缺陷，引起精神上的严重创伤，在这类患者，阴茎再造具有重要意义。此外，在先天性两性畸形及女性易性癖患者，前者常因阴茎极为短小，不能满足性生活需要，后者则缺失男性外生殖器官，因此，也需施行阴茎再造手术。

自从Bargoras(1936)首次应用腹部皮管转移法获得阴茎再造成功以来，Frumkin(1944)、Gillies(1948)相继也采用腹部皮管法以及Morales、宋儒耀(1956)等利用大腿皮管转移法再造阴茎，均完成了缺损阴茎的再造。但皮管法再造阴茎皆需多期手术，历时冗长，患者痛苦较大，被转移的皮管血运也不够丰富，容易发生并发症。Goodtuin、Scoff(1952)和Taguchi(1960)等采用阴囊皮瓣再造阴茎，由于供区组织有限，再造的阴茎也不够理想。以后一些学者设法利用局部组织转移一次手术完成阴茎再造，如Hester(1979)报道应用两侧带血管蒂股薄肌转移到会阴部，并用皮片移植重建尿道与覆盖肌肉外面的裸露创面为一例患者再造阴茎。虽然再造手术一次完成，但效果不够满意。

七十年代后期，随着体表显微解剖学研究的发展，皮瓣移植及显微外科技术在修复重建外科的推广应用，阴茎再造手术在方法、技术上有重大的突破，形态和功能效果也有显著的改善。我国整形外科工作者在此领域做出了创造性的贡献，建立了多种一期阴茎再造的方法，其中，在临床上经应用证明是成功、可行的方法有：下腹壁正中皮瓣法一期阴茎再造术(宋儒耀等，1978)，前臂游离皮瓣法一期阴茎再造术(高学书、张涤生等，1981)，髂腹股沟骨皮瓣法一期阴茎再造术(孙广慈等，1983)，腹壁双血管蒂皮肤筋膜瓣一期阴茎再造术(何清濂等，1983)，脐旁皮瓣法一期阴茎再造术(林子豪等，1991)，阴茎残端或小阴茎龟头与前臂皮瓣串联游离移植阴茎再造术(程开祥等，1997)。除上述方法外，国内外文献尚见有应用上臂外侧皮瓣（Upton,1987）、三角肌区皮瓣（Invut,1990）、腓骨骨皮瓣（ Sadova,1993）吻合血管移植及旋股外侧血管蒂股前外侧岛状皮瓣（陈守正等，1989）、阔筋膜张肌肌皮瓣（Santanelli,2000）转移等完成阴茎再造手术成功的病例报道。综观这些方法，体现阴茎再造技术进展主要为以下四个方面：第一，在轴型血管供区设计切取轴型血管蒂皮瓣，通过带蒂转移或吻合血管远位移植，使再造阴茎体和尿道的皮瓣一次手术即可移转到位，完成阴茎一期再造。克服了以往皮管法需行皮管成形，多次转移方能到位再行阴茎再造的多期手术的缺点。第二，在轴型血管供血的同一皮瓣上，利用其一部分皮瓣作成尿道，利用其另一部分皮瓣作成阴茎体。这一巧妙的设计构思较好地解决了阴茎再造中最为棘手的尿道重建难题，也简化了阴茎再造中阴茎体和尿道成形的手术操作。除此之外，在阴囊发育良好的病例，利用阴囊纵隔血管神经蒂皮瓣再造尿道，也是阴茎再造中解决尿道重建的一个可供选择的方法。第三，在上述两项技术改进的基础上，切取皮瓣时携带一块与皮瓣相连的骨块，如髂腹股沟皮瓣包含一块髂骨、腓骨骨皮瓣携带一块腓骨形成骨皮复合组织瓣作为再造阴茎的支撑体。这样，包括阴茎体、尿道、支撑物三位一体的全阴茎再造即可一次手术完成。由于所携带的骨组织在转移中具有良好的血供，术后不发生吸收，因此，有更为良好的支撑功能。第四，将阴茎残端或小阴茎龟头通过与前臂皮瓣串联吻合血管、神经游离移植再造阴茎，重建具有感觉及勃起功能的龟头，达到外形逼真、功能良好的效果。

二、手术治疗原则

（一）阴茎完全性缺损应行阴茎再造术。阴茎部分性缺损，一般认为残留部分阴茎在静态下有3cm以上者，能够满足基本的排尿和性功能，不需再造手术，可选择作阴茎延长术。

（二）在性别畸形患者，如男性假两性畸形和克氏综合征，阴茎往往极为短小，有的甚至宛如女性阴蒂，不能满足性生活要求，需行阴茎再造手术，但在决定手术前，应先确定性别取向。

（三）理想的阴茎再造术应能同时满足以下要求：再造的阴茎有正常的形态,足够的长度和周径，以满足性交需要；再造的阴茎内应含有尿道,且开口于远端,以能站立排尿

；再造的阴茎应有保护性感觉，以适应和保留用于性交的持久性支撑物；再造的阴茎应有触觉和情欲觉；再造术应能一期完成。

图44-30 前置龟头或残余阴茎的阴茎再造术

2．术后处理及注意事项

1）术后注意观察移植组织瓣的血循环情况，包括皮温、肤色、毛细血管反应及局部肿胀等。通常前置的龟头或残余阴茎组织瓣的皮温、毛细血管反应较前臂皮瓣及阴茎根部低loC～2oC，慢O.2～O.3秒。

2）术后补液增加血容量，给予抗生素预防感染，应用低分子右旋糖酐增加血流速度、降低血液粘稠度。不必常规应用抗凝药物。为防止术后阴茎勃起而导致伤口出血、血肿影响吻合口通畅，每晚肌注乙底酚5 mg，持续5天。

3）术后控制排便，每日口服鸦片酊5滴，共服5天，留置导尿管2周，以减少污染和张力，促进创面愈合。

4）因再造阴茎需分两段分别进行动脉、静脉、神经吻合，且血管神经细小，故吻合技术、操作要求较高，稍有不慎就会导致手术失败。

6）由于成年人尿道分泌物较多，皮瓣移植后愈合时间相对较长，易出现尿道裂开和尿道吻合口狭窄。因此可在第一期手术时不将形成阴茎近端的尿道与原尿道吻合，而留待术后半年再进行尿道吻接手术。在作尿道吻合时，将尿道口以“Z”形切开镶嵌缝合有利于预防术后吻合口狭窄。

四、手术并发症及其处理

（一）尿道瘘是阴茎再造术后常见并发症，多位于再造尿道与原尿道外口的吻接部，也可见于再造段尿道全程任何部位。发生原因或系皮瓣血供不良，缝合时皮缘对合不严密，或系感染致切口裂开。多数尿道瘘能自行愈合，较大的瘘口需行修补手术。但修补手术不宜在术后早期施行，由于术后组织的创伤反应，瘘口周围的组织脆弱肿胀，修补往往失败，结果产生局部过多瘢痕，增加日后修补的困难，因此应在术后半年至一年，待瘘口周围瘢痕组织软化，血供改善后再行修补手术。

（二）尿道狭窄 狭窄部位多发生于再造尿道与原尿道外口吻接部，或系新尿道外口部位，也可发生再造段尿道全程狭窄。吻接部狭窄多因环形瘢痕挛缩或感染后瘢痕形成所致，新尿道外口狭窄多系形成尿道皮瓣的远端血供不良，坏死后瘢痕形成而发生。尿道全程狭窄则往往是由于设计形成尿道的皮瓣宽度不够所引起。尿道吻接部狭窄如系范围小，可在切除瘢痕后将远、近端尿道切缘修剪成斜面行端端吻接，如切除瘢痕后尿道缺损段较长，可利用阴囊纵隔皮瓣缝成管状桥接一段尿道。尿道外口狭窄，可在切开瘢痕后，转移局部皮瓣插入以扩大之。如系尿道全程狭窄，需应用皮片移植或皮瓣移植重建尿道。

（三）支撑物外露 最常发生于应用非生物材料如硅橡胶棒作为支撑物时，或因支撑物过长，当残留海绵体勃起时顶压阴茎头部皮瓣，或性生活时使用不恰当，支撑物反复在某一点上顶压皮瓣，日久后即逐渐穿出皮肤而外露。若植入支撑物系自体髂骨或肋软骨，露出部分可予缩短，调整远端部位，使着力点不在原外露部位。若为硅橡胶棒植入，则需将之取出，待创面愈合3～6个月后，改用自体髂骨或肋软骨移植。