如何提高“试管婴儿”成功率？四大必备条件

罗先生夫妇婚后多年未孕，妻子因双侧输卵管积水行腹腔镜手术治疗，术后积极试孕1年余仍未孕，经过2年多诊治，夫妇俩最终接受了“体外授精与胚胎移植技术”（IVF-ET，俗称“试管婴儿”）助孕。夫妇俩抱着满满的希望在当地医院接受了第一次“试管婴儿”助孕，新鲜胚胎移植失败，后又进行了两次冷冻胚胎移植仍未孕。夫妇俩鼓足勇气再次行第二次“试管婴儿”助孕，接连的3次胚胎移植带来的却又是深深的失落。2014年他们重燃希望来到了广东省妇幼保健院生殖中心，在刘风华主任细心全面的检查后，经过第一周期的新鲜胚胎移植，患者即成功妊娠，最终分娩了一对健康的龙凤胎。日前，患者夫妇还特意从当地赶来为刘风华主任献上了锦旗以示感谢。

其实，“反复种植失败”的患者比较常见，那么从哪些方面可以提高“试管婴儿”的成功率呢？

十月怀胎，说明孕育胎儿的过程是漫长的，而事实上，这个过程远不止漫长，应该说是由各个环节精细调控才能不出差错的结果。从精子与卵子结合形成受精卵，进而发育成胚胎，再到胚胎着床、临床妊娠（早期、中期、晚期），最后瓜熟蒂落。做个比喻，胚胎着床并妊娠的过程，好比种子在土壤里生根发芽的过程，胚胎是种子，内膜是土壤，子宫如房子，而女性的内环境（包括内分泌、免疫、凝血等）则是空气、水分、氧气等养分。如果这其中任何一方出现了问题都有可能不能正常妊娠。胚胎需要经过促排卵后获取卵子在体外与男方精子受精而形成，这是“试管婴儿”助孕的主体部分，因此“试管”助孕前应该先评估“土壤”、“房子”“、养分”是否处在利于“种子”生根发芽的状态，然后再需要良好的卵子及精子形成优质的“种子”——胚胎，这样才能获得更高的妊娠机会。

肥沃的“土壤”是妊娠的重要条件

如果没有“营养丰富”的土壤，种子是难以发芽的。常见的子宫内膜异常包括：子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜过薄或过厚、子宫内膜炎（结核性子宫内膜炎及非结核性子宫内膜炎）等。

子宫内膜息肉就像“土壤”中的“石头”，其对生育的影响与“石头”的大小、数量及位置有很重要的关系。宫腔粘连是指由于各种因素导致子宫腔或者宫颈管内膜基底层损伤后，宫腔肌壁和/或宫颈管相互粘连。多次人流术、清宫术、子宫内膜结核（不少曾有肺结核或盆腔结核病史）、严重的子宫腔感染，子宫肌瘤剥出术或剖腹手术后，都可损伤子宫内膜，发生宫腔粘连。子宫内膜过薄或者过厚均可能影响到成功妊娠。内膜过薄（目前并未形成统一的认识，但临床上常以7mm为标准），妊娠机会将下降，但并不代表不能怀孕，已有文献报道不少内膜3.7-6mm的患者成功妊娠的案例。

普遍认为导致子宫内膜过薄的原因主要为宫腔操作（如多次人流、清宫术或者诊刮术等）、克罗米芬、长期应用避孕药、子宫动脉的高血流阻力等。

既往认为子宫内膜超过16-18mm者对妊娠亦存在不利影响，可能存在内膜的异常增生或者息肉。然而现在不少文献都报道，在子宫内膜形态正常的情况下，随着子宫内膜厚度的增加，妊娠率却是增加的。因此不能以子宫内膜的厚度“一刀切式”地评估，更需要结合B超下的子宫内膜形态。

子宫内膜炎按照病因可分为结核性子宫内膜炎和非结核性子宫内膜炎，子宫内膜这块“土壤”在存在炎症情况下可以产生各种毒素及杀伤细胞杀死精子，并能干扰胚胎着床及继续妊娠而导致不孕或流产。轻度的结核性子宫内膜炎可能对内膜造成的损伤尚可逆转，但由于内膜结核往往起病较隐匿，发现时不少已造成宫腔粘连等病变，有可能导致生育能力的丧失。

如何改善“贫瘠”的“土壤”？

针对这些异常，宫腔镜检查常作为首选，宫腔镜可以在放大倍数的情况下更直观清晰地观察宫腔形态及子宫内膜病变，并能同时进行治疗及定点进行内膜活检，如进行子宫内膜息肉电切术（因息肉容易复发，多主张电切术）、宫腔粘连分离、子宫内膜活检等。但

由于宫腔镜检查相对昂贵，所以对于初次进行“试管婴儿”助孕的年轻患者，广东省妇幼保健院生殖中心常规通过B超引导下的宫腔造影对子宫内膜进行初步评估，若发现异常者则再进行宫腔镜检查。但对于那些多次移植失败者，即使超声下宫腔造影没发现问题，仍建议进行宫腔镜检查，以进一步查找原因。针对内膜过薄者，建议采用各种方法，尽量改善内膜厚度，同时改善内膜血流，比如通过使用改善内膜厚度及血流的药物如补佳乐、芬吗通、促排卵药物、阿司匹林、*、中药等；或者通过理疗方法比如局部电生理治疗、针灸等。而对于子宫内膜过厚者，多需要进行宫腔镜检查并活检，明确内膜有无异常增生；而有些患者的子宫内膜在月经期仍较厚，表明子宫内膜剥脱不完全，可以在月经期进行子宫内膜搔刮术，并服用补佳乐进行内膜准备进行冷冻胚胎移植。临床发现不少患者通过此方法均获得成功妊娠，其原理在于搔刮术能帮助剥落未能完全剥脱的内膜，有利于新增生的内膜能够更加同步，另外搔刮术后子宫内膜局部产生炎症反应，而这些炎症因子（非子宫内膜炎的炎症因子）有利于促进胚胎着床。

唯一的“房子”是否需要修理？

子宫这栋“房子”，负责接纳胚胎并容受胚胎不断长大至足月。如果“房子”不够大或者存在一些畸形或者部分“墙壁”异常都可能影响到“种子”的生根发芽。因此对于IVF助孕前的女性患者，均应常规进行子宫大小及形态的评估。对于子宫过小的女性往往意味着丧失了生育能力，只有极少数患者可以通过药物促进子宫生长，最后仍有机会获得妊娠。临床工作中，我们更常见的是“墙壁”异常（子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及“房子”的畸形（子宫畸形）。子宫肌瘤与怀孕生子之间的关系复杂，需要根据不同情况（子宫肌瘤的大小、生长在子宫的部位、生育史等），区别对待。对位于子宫腔内的粘膜下肌瘤，由于有可能妨碍未来的胚胎着床或导致流产。因此无论有无症状（通常有月经过多或者月经淋漓不尽的症状），都建议在怀孕前先进行处理。目前认为，黏膜下肌瘤最好通过宫腔镜进行手术。如果子宫肌瘤直径超过4厘米的肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤多主张先剔除子宫肌瘤后再怀孕。如果肌瘤位于子宫的下端，即子宫颈、或者其他部位的子宫肌瘤直径小于4厘米，但患者有不孕史或多次自然流产、或找不到其它明确原因时，特别是接受“试管婴儿”助孕的患者多次胚胎移植失败的，建议先做子宫肌瘤剔除，然后怀孕。针对一些卵巢功能已减退的患有肌瘤的患者，多主张先行促排卵取卵后形成胚胎，并行胚胎冷冻，待剔除子宫肌瘤后再根据具体情况适时妊娠。子宫畸形中常需要手术矫正的类型有不全/完全子宫纵膈、某些单角子宫合并残角子宫。由于子宫腺肌症难以完全清除病灶，只有部分在做腹腔镜检查时同时行子宫腺肌症减灶术，大多是通过采用药物抑制腺肌症病灶，如采用超长方案（注射2-3次达菲林），以尽量改善患者的内环境，提高妊娠机会。

“养分”应该如何“调配”？

胚胎着床并继续妊娠需要的“养分”，不局限于小小的子宫，而是与母体的整体内环境息息相关。常见影响到妊娠的多余的“养分”有：内分泌异常、子宫内膜异位症、输卵管积水、母体的免疫异常及凝血功能异常。常见的内分泌异常包括甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等，因此在进行“试管”助孕前应先尽量进行相关排查。其中，多囊卵巢综合征是一种发病率高、异质性高的疾病，很多患者都存在不同程度的黄体生成素高、雄激素过高、胰岛素抵抗等情况，特别对于胖型患者。若有这些异常，建议患者先减重、服用达英-35、二甲双胍等药物治疗2-3周期后再适时进入“试管”周期，这样有利于提高妊娠机会，不然还可能增加流产机会。子宫内膜异位症可以通过多方面影响卵子质量及子宫内膜接受胚胎的能力，因此对于部分有明显痛经、较大的卵巢巧克力囊肿（大于4cm）的患者，我们建议可先行腹腔镜检查，尽量去除内异病灶，改善盆腔内环境，以期自然怀孕或者提高“试管”助孕成功率。输卵管积水亦是临床很常见的问题，积水可以通过输卵管倒流入宫腔，由于积水含有很多毒素物质，将降低子宫内膜对胚胎的接受能力，而且还有杀胚的作用。对于中重度的输卵管积水，多主张先腹腔镜下输卵管近端结扎+远端造口术或者输卵管近端介入栓塞术，阻断积水倒流的通路，以减少积水对妊娠的影响。免疫异常是指机体自身产生了对抗自身组织的抗体，这些抗体可能影响怀孕或造成流产，常见的免疫异常指标有抗甲状腺相关抗体、抗核抗体、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体、抗精子抗体、T淋巴细胞比例、封闭抗体。这些指标并非绝对影响怀孕，但对于多次胚胎移植失败或者多次自然流产的患者，这些指标则凸显了意义。相应的治疗方案包括糖皮质激素、第三方淋巴细胞免疫疗法（俗称“免疫治疗”）、阿司匹林、肝素、免疫球蛋白等。凝血功能异常，主要是指凝血功能亢进，也就是医学上“高凝状态”或“易栓症”，主要表现在局部的微小血管的血流减少、缓慢，容易形成微血栓，进而影响妊娠或导致流产。临床上，有很多指标来评估凝血功能异常，同样对于多次胚胎移植失败或者自然流产史者，主张进行凝血功能筛查。治疗上主要是以阿司匹林、肝素治疗。在临床工作中，由于各种条件的限制，所有这些“养分”指标均提前进行排查处理是不实际的，因此应该有的放矢地进行，这样才能更好调配出“种子”需要的“养分”。

优质“种子”是如何炼成的？

女方的卵子及男方的精子结合后形成受精卵并进一步发育成胚胎，因此优质“种子”的炼成需要优质的卵子和精子。卵子质量与年龄呈负相关关系，随着年龄的增长，女性生育力逐渐下降，35岁以后开始加速，38岁以后更加明显，卵子也逐渐变“老”，质量下降。因此如果多年不孕的患者应该尽早到正规医院就诊行不孕的全面检查，若需要行“试管”助孕，趁年轻才是更好的选择。对很多高龄女性，或者卵巢功能提前减退的女性，一些药物或许能起到一定的改善作用，如维生素E、生长激素、DHEA等。“试管婴儿”助孕需要应用药物进行促排卵治疗，以期获得合理数量及优质的卵子，若采用了不合理的促排卵方案，或扳机时机（俗称“夜针”）及取卵时机不合理，或医生经验不足，均可能影响卵子的数量及质量，因此关注每一个环节很重要。取出的卵子在体外与精子结合后形成的胚胎需在体外继续培养几天，培养环境的好坏直接关系到“种子”的质量。对既往曾有“试管”助孕失败的患者，改变促排卵方案或许是一条康庄大道。还有一些患者虽然很年轻，但改善各种方法后获取的卵子质量均很差，这需要排除工作生活环境中外在的污染物、不良的生活作息习惯等，并尽量改善这些情况后再尝试助孕。男性的因素亦不可忽视，特别是精子DNA碎片，碎片率高者容易出现胚胎质量差，胚胎不着床，或者着床后流产。因此对于男性患者，亦应全面查体，改善生活作息习惯（如戒烟、戒酒、少熬夜等），多食用富含维生素及锌的食物，并可以通过药物改善精子质量。如此全方面调节，优质“种子”才会更容易炼成。

总之，妊娠其实是一个非常复杂并精细的过程，需要良好的“土壤”、“房子”、“养分”、“种子”，这些一样都不能少！

针对以上种种因素，生殖专科的医生需要全面而细致的采集患者的病史，通过充分的检验检查评估患者可能影响妊娠的因素，进而制定诊疗方案。广东省妇幼保健院生殖中心在刘风华主任的领导下，秉承“细节决定成败”的理念，关注患者的每一个细节，注重诊疗的每一个环节，不断改善胚胎培养环境（番禺新院区），不断加强管理，并通过开办各种学习班、科内业务学习等方式提高全体医务人员的诊疗经验，近年来中心的“试管婴儿”助孕成功率逐年攀升，整体平均妊娠率从50%到现在55%以上，年轻患者高达64%，囊胚移植的妊娠率则可以达到70%以上。

专家指导：广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科刘风华主任医师、广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科 徐丽清 主治医师