同样都多囊，为何我不孕？

在日常的诊疗活动中常常有患者说，医生我得了多囊，已经跑过了好几家医院，也吃了好久的药，还打了促排卵的针，就是不怀孕，这可咋办呀？也遇到过好多的病友，为什么别人没见怎么治疗就怀孕了，我怎么就不行呀？

大多数的患者其实对多囊并不陌生，多囊是多囊卵巢综合征的简称。它是不孕症中常见的以月经不调、稀发排卵或者不排卵、卵巢呈多囊样、多毛、肥胖、痤疮、内分泌紊乱，代谢失调等相关的一种综合性疾病。多囊的发病率约在9%~10%，在育龄期的女性中，通常会影响女性的为月经、体重等引起排卵障碍，造成怀孕困难，但其实它的危害远不止这些。临床显示，多囊患者出现心血管疾病、代谢性疾病、肿瘤性疾病、生殖功能异常等疾病的风险都会比正常女性增加，几乎影响着女性的终身健康。

多囊卵巢综合征的女性在临床表现中具有异质性，一千名多囊的患者，就有可能是一千种临床表现，没有完全相同的患者。，既然这么多复杂的症状综合到一起，就必然会出现不同的治疗过程和结果，下面让我门一起走进这个境地，去深入了解它，并探索怎样去攻克这个难题。

一、多囊卵巢的诊断标准

关于多囊卵巢综合症的诊断标准一直是生殖领域专家争论的问题，2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会鹿特丹专家会议推荐的标准，是目前全球接受程度最高的多囊卵巢综合征的诊断标准。这个标准如下：

1：稀发排卵或者无排卵

2：高雄激素的临床表现和高雄激素血症

3：超声表现为多囊卵巢。超声表现的多囊卵巢为，一侧货者双侧卵巢有个以上直径为2-9mm的卵泡，和（或）卵巢的体积大于10ml.

上述三条中符合两条，并排除其他引起高雄的疾病就可以诊断为：多囊卵巢综合征。

二、卵泡的发育过程

卵巢是女性生殖系统最重要的器官，也是女性的性腺，女性在一生中，卵巢排卵是有限的。女性有两个卵巢，在正常情况下，每个月只有一个卵泡发育成熟排出。女性一生的卵泡数目的变化，是由卵巢决定的。卵泡是由卵子及其周围的内分泌细胞组成。在女性的一生中，卵泡是只减少而不增加的。女性在新生儿时期，每侧卵巢中大约含有50万个卵泡，这个时候的数量是女性一生中的“鼎盛”时期。到青春前期的时候，绝大部分卵泡在各个阶段发生退化而闭锁，失去继续存留与发育的希望，仅仅有少数的卵泡具有继续发育的可能。在女性不孕患者中，排卵障碍性疾病非常常见，而多囊卵巢综合征是引起排卵异常的最常见的确切原因。

一个卵泡从一级卵泡开始到最后完全成熟应该要跨越三个月经周期，从次级卵母细胞到一级卵泡的变化是在黄体的早期，这个阶段是在排卵后的几天，第一个月经周期的第15-19天之间。经过25天后可见到一级卵泡转换为二级卵泡。再经过20天，此时到了第二个月经周期的黄体末期，二级卵泡转化为三级卵泡。再过15天后，在第三个周期的卵泡期晚期时，三级卵泡才转化为四级卵泡。再过10天后，进入第三个周期的黄体晚期，即周期3的25-28天，此时发生四级卵泡向五级卵泡的过渡，这里是卵泡发育成熟的最关键的一步。

在卵泡期早期，FSH刺激颗粒细胞的芳香化酶的活性，导致卵泡的雌激素浓度增加。升高的雌激素增加卵泡对FSH作用的敏感性。在卵泡期的中期，某一卵泡比群体中的其他卵泡产生更多的雌激素，从而使卵泡膜的FSH受体更易于和FSH结合，促使卵泡腔形成合LH的受体出现。在优势卵泡出现后卵泡膜细胞比其他卵泡膜细胞选择性摄入更多的LH，优势卵泡的血管分布使其他卵泡的两倍。导致卵泡膜细胞的LH和到达颗粒细胞的FSH供应明显增加。在卵泡期后半期，优势卵泡产生的雌激素显著增加，伴随FSH的循环水平下降，导致同一群体的非优势卵泡不能健康生长。这些卵泡家烧雌激素生物合成、卵泡内雄激素水平升高、对FSH的敏感性消失，引起卵泡退化和细胞凋亡。卵泡的退化主要取决于卵子功能的完整性。当卵母细胞退化时，卵泡的其他成分随之发生不可逆的变化，卵泡腔被毛细血管和成纤维细胞侵入并塌陷，最终成为物血管的瘢痕体，从而完成吸收和消失的过程。雄激素时卵泡退化过程中细胞凋亡的启动因子，它主要作用在卵泡膜的间质细胞，对雌激素刺激的卵泡腔前卵泡令其退化，并减少雌激素受体的浓度。

三、多囊卵巢综合征患者该怎样治疗和助孕

在经过对卵泡发育过程的解析，就不难理解多囊卵巢综合征患者排卵障碍的发生机制了。那么多囊卵巢综合征患者该怎样治疗和助孕呢？

1.生活方式的调整和干预

多囊卵巢综合征的患者常常存在高雄激素和高胰岛素血症，这两种激素促使多囊的患者大多数存在肥胖。但并不是所有的患者都存在胰岛素抵抗或高胰岛素血症。这几出现了临床上常常有胖多囊和瘦多囊之分。“胖”和“瘦”的定义到底是什么呢？如果仅仅按照BMI（体重指数）＜18.5和≥24来判断胖瘦的话，还远远不够科学。

亚洲女性腰围/臀围＞0.85，腰围＞85cm即称为腹型肥胖（中心性肥胖）。还有一个体脂率的指标，成年女性在20%～25%是比较健康的状态。体脂率超过30%以上，也是肥胖。对于有高雄和胰岛素抵抗的患者，生活方式的干预是治疗的首选。否则即使应用达英降雄调节一停，月经不来的患者有很多。有些高雄没完全控制好，胰岛素抵抗的根源问题没有解决，排卵没有恢复，就很容易停药了月经不来。胰岛素的抵抗导致许多的多囊患者存在潜在的糖尿病，这类的患者虽然空腹的血糖不高，胆餐后的血糖水平不平稳，控制饮食的量和品种主要是要保证多囊患者餐后血糖的平稳。所以改善胰岛素抵抗，生活干预是一线的治疗。一些大的饮食控制原则包括：限制过多热量摄入，调整主要的营养成分，选用低升糖指数的食物，如低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡。

2.高雄激素的血症的治疗

目前高雄激素的血症的治疗首选达英35。许多的患者对于避孕药降雄激素调整月经存在错误的认识，认为，已经不孕了，还要吃避孕药，这种治疗岂不是南辕北辙。而且觉得服用了达英35后，体重增加了、乳房会胀疼、情绪易激动、容易偏头疼等等一系列的问题，把口服避孕药说的一无是处。其实达英虽然是一个口服避孕药，不良反应还是罕见的，虽然它降雄激素 的主要成分-环丙孕酮有引起水钠潴留的作用从而引起发胖，但如果控制饮食、加强运动一般是不会明显增加体重的。对于有吸烟史的患者有家族性偏头疼史的患者另当别论，在治疗的过程中首先应考虑治疗的收益，如果治疗的收益大于副反应，那么应该首先选择有益的治疗，再采取积极对抗不良反应的干预方式。

3.多囊卵巢的助孕方式

在采取了生活方式的干预减重和降雄治疗后，多数的患者能自发排卵从而自然受孕。但有一些患者对生活方式的干预执行比较差，不能自行恢复排卵，那么针对这一部分患者可以采取积极的促排卵助孕。

在促排卵助孕的方案选择上，一线首选口服促排卵药物如：克罗米芬、来曲唑等。如果卵巢无反应或者抵抗，可以进一步选择肌肉注射促性腺激素促排卵，促性腺激素促排的并发症主要是多胎妊娠和卵巢过度刺激征。

在经过一线和二线治疗以后仍然不能有效的排卵或者妊娠后，试管助孕也是多囊卵巢综合征患者的一个终极助孕选择。IVF对多囊患者的助孕，在众多排卵障碍性疾病中式妊娠率最高的，因为多囊患者的获卵率没有问题，而冻胚移植既能规避卵巢过度刺激征的进一步发展，还能提高妊娠率。