试管婴儿取卵手术：如何避免感染

对医生而言，取卵术后总的感染发生率约为0.4%，看似非常非常低，但在年周期数上千上万的生殖中心，每年发生几个仍然是非常头疼的。如果再出现几例输卵管卵巢脓肿，需要腹腔镜手术干预，甚至切除附件，那简直是如坐针毡。

对护士而言，术前的准备工作多而冗杂，术后的预防感染措施也马虎不得。护士没有医嘱权，患者怎么处理听由医生安排。多一分则忙到头晕脑胀，成天抱怨人手不足；少一分又担心医疗安全，冒上替人背锅的风险。

对领导而言，并发症发生率和妊娠率是两座大山，过程我不要听，你就只告诉我并发症有多少？这一期怀孕了多少？——“领导，我们也没经验，您拍个板，定个SOP吧！”——然而有些时候，并发症发生率与妊娠率就像跷跷板的两端，翘起这头，那头就来找你麻烦，SOP有那么好制定么？

有些人可能要说了，预防手术引起的感染，不要想得太复杂，就三步走：术前准备、术中预防使用抗生素、术后继续抗生素，并提醒患者注意卫生。提纲挈领，多简单！

不过取卵手术的特殊情况可能要多太多了

术前：是否需要阴道消毒？消毒用碘剂还是非碘剂？消毒用药是否对卵子有损害？是否影响妊娠？阴道是否需要生理盐水冲洗？与消毒联用还是单独使用？对阴道正常菌群的影响是什么？

术中：预防性使用抗生素是否有必要？使用哪种抗生素种类？用药途径是口服还是静脉？是否影响妊娠？是否会增加耐药性风险？

术后：抗生素维持几天？是否需要继续阴道冲洗或用药？是否影响妊娠？

这些问题，都是还没有形成共识，一直被激烈争论着的问题。

即使是小小的一个取卵手术，其中又小小的预防感染这一项，都有多愁人啊？

那对于取卵术预防感染，我们现在的认知走到了哪一步了？大多数生殖中心的做法是什么呢？

一、术前阴道准备

阴道准备的目的是为了尽量地减少宫颈、阴道微生物数量，从而降低微生物上行接种于子宫内膜、输卵管、盆腔的风险。

最常用的药物是含碘消毒剂，0.1%至1%的碘伏或聚维酮碘等，其优点是显而易见的，达到广谱的消毒目的。但最常见的被人抨击的是其对卵子质量的不良影响。有研究认为，如果碘伏在阴道内残留并粘附在了针尖上，穿刺针进入卵泡、抽吸卵子时，会对卵子质量带来负面影响，从而影响妊娠结局。

对于部分对碘剂过敏的人群，常用氯已定来替代。这同样是一种有效的消毒剂，但由于使用场合不多，几乎找不到氯已定在取卵手术中应用的研究报道。至于氯已定是否对卵子质量、妊娠结局有影响，仍然处于未知。

除此之外，一些中心不使用消毒剂，仅仅使用生理盐水灌洗阴道。这样从理论上避免了卵子质量、妊娠结局的负面影响。同时有人也认为这样不会破坏阴道的正常菌群分布。然而同样在理论上，阴道微生物可能残留较多，上行感染的风险更高。

早期的研究认为，用含碘消毒剂行阴道准备会增加生化妊娠的可能，同时可能降低妊娠率。虽然是前瞻性随机队列研究，但研究者与对照组的例数不足以支撑起其妊娠率显著差异的效力。后续一些更大规模的研究结果也提示，使用含碘消毒剂，并不影响卵子、胚胎质量，以及妊娠结局。当然，如果还是对碘剂不放心的话，完全可以先用碘剂消毒，再用大量的生理盐水冲洗，尽量避免碘剂的残留。

生理盐水灌洗的理论缺点也在实践中被证伪。多个研究均认为，单独用生理盐水准备阴道，并不增加感染并发症的风险。已经在SOP中避免使用碘剂消毒的中心，大可不用担心了。

但还需注意两点：

（1）由于取卵手术时限的特殊性，术前明确各类急性阴道炎的患者，实际中几乎不会取消手术。虽然缺少讨论及研究，但布丁觉得碘剂的使用、术后抗感染应该是必需的。

（2）不只是消毒剂会破坏阴道内微生物环节，单纯生理盐水冲洗仍然会破坏阴道内的正常菌群分布。对免疫调节能力欠佳、有阴道炎复发史的患者，仍需注意菌群失调可能带来的不良影响。

二、预防性使用抗生素

对于是否应当预防性使用抗生素的争论，主要集中在其是否有必要上。所谓必要性，简单来说，就是损益比。

正所谓“好事不出门,坏事传千里”，一般而言，评判一个技术，都是先从其好处讲起，但这次我们先讨论预防性使用抗生素的缺点，以判断是否足以将其否定。

（1）患者的不适感。静脉穿刺（包含了多次穿刺不中的痛苦）、口服药物的不良反应、药物过敏的风险等。仅仅从经验看来，患者的医从性还是非常好的。相对于静脉点滴的不适、时间的耽误等麻烦，口服药物更易于接受。可惜就取卵手术或整个ART而言，还没有针对静脉用药、口服用药进行对比分析的研究报道。

（2）人力资源的浪费。静脉穿刺、用药后对患者的观察，均需要消耗大量的人力物力。如果取消了静脉用药预防感染的话，相信整日忙碌的护士姐姐们终于能喘上一口气。改成口服用药是一种解决办法，但仍不是一劳永逸。

（3）产生耐药性。已经有大量的研究说明了，正确的、预防性使用抗生素，并不增加耐药性发生率。

而预防性使用抗生素的好处是显而易见的，不论临床实际情况是怎样，理论中使用了抗生素，术后感染并发症的风险是一定低于不使用抗生素。注意，这是仅针对未经选择的人群，或者无感染高危因素的人群。在存在感染高危因素的情况，如子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、阑尾炎、既往盆腹腔手术史等，不使用抗生素的话，发生感染并发症的风险一定是更高的。

对妊娠结局的影响处于中间，抗生素有益于、有害于妊娠率两方都有人高举大旗，当然，更多的人则认为，抗生素应用之于妊娠结局，半毛钱的关系都没有。陈述完了损失和收益，那么我们来看，孰轻孰重？

根据现有数据估计，取卵手术后并发感染的发病率，约为0.4%。在一个年周期数为2000例的小中心（大中心周期数能在2万以上），每年感染的患者就有8名，其中任意一个都是发生输卵管卵巢脓肿的高风险者。经历过输卵管卵巢脓肿切除附件、或合并败血症等严重病例，特别是医源性病例的医生、领导肯定深有体会，一年哪怕只发生一例，那种滋味，更与何人说？

在取卵手术中，是否应常规使用预防性抗生素，国内外均没有明确的要求。常见的情况是，各个医院、各个中心，自己制定政策。当然，部分地方，各个卫生管理部门的大人们，要来插上一脚的，尔等还是跪安吧。

目前没有争议的是：

（1）存在感染高危因素的情况，如子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、阑尾炎、既往盆腹腔手术史等，需要使用抗生素预防感染；

（2）对供卵者，应做到尽力保护，严格避免一切并发症的发生，所以应该使用抗生素预防感染。

仍然存在争议的是：

（1）未经选择的人群、不存在感染高危因素的患者，是否使用抗生素预防感染，由各个中心根据自身情况决定；

（2）抗生素种类、用药途径，没有相关对比研究，因此也由各个中心自行决定。

三、抗生素种类

腹股沟、会阴周围皮肤的常见菌群为厌氧菌、革兰阴性需氧菌。阴道内除了这两者外，还合并了念珠菌、支原体等条件致病菌，此外，仍需警惕衣原体等急性感染。

为了预防上述多种微生物合并感染的可能，目前常用的预防性抗生素多为广谱抗生素。种类首先有头孢类，如一代（头孢拉定）、二代（头孢呋辛、头孢西丁）等，均对革兰阳性菌、阴性菌有效，但对厌氧菌效果较差。

对青霉素、头孢过敏的患者，林可酰胺类（克林霉素）也可使用，同时能得到更好的抗厌氧菌效果。

部分中心为了覆盖支原体、衣原体，采用了大环内脂类（红霉素、阿奇霉素等），革兰阳性菌、阴性菌也可覆盖，仍然对厌氧菌效果较差。

诸多文献中，似乎都对厌氧菌、念珠菌的预防不是很在意。仅有很少的报道提出，在口服（或静脉）使用头孢类的同时，术后给予阴道使用甲硝唑栓。不过如果一旦发生了感染并发症，静脉使用硝基咪唑类药物还是应首先考虑的。

喹诺酮类、四环素类其实是很好的用药，不过基于用药者都是潜在的备孕妇女，所以（在国内）几乎不作为首选。但在老外中，多西环素则是一个非常常用的口服用药，至于是好是坏，就留给您们去讨论了。