辅助生殖技术促排卵药物治疗的应用

辅助生殖技术是人类辅助生殖技术（AssistedReproductiveTechnology，ART）的简称，是指采用医疗辅助手段使不能正常自然生育的不育夫妇妊娠的技术，ART包括人工授精（ArtificialInsemination，AI）和体外受精-胚胎移植（InVitroFertilizationandEmbryoTransfer，IVF-ET）及其衍生技术两大类。其中试管婴儿技术就是使用该技术的体外受精———胚胎移植方法生育的婴儿一种技术。

促排卵治疗作为ART的重要内容之一，它的应用改善了临床妊娠率。目前，在辅助生殖技术促排卵最常用药物为克罗米芬(CC)、芳香化酶抑制剂、促性腺激素（Gn)类和促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)，包括激动剂(GnRH-a)和拮抗剂(GnRH-A)近年来的应用也逐渐增加。不同的促排卵药有着不同的适应证、禁忌证和用药方案。此外，还可应用其它的促排卵辅助药物，如口服避孕药（OC）、二甲双胍、多巴胺受体激动剂等，这些促排卵治疗效果可通过常用的疗效评估指标及计算方法来统计。

ART的重要内容之一是诱导排卵和控制性卵巢刺激，诱导排卵目前医学应用一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的，对排卵障碍患者应用药物或手术方法诱发排卵。控制性卵巢刺激以药物手段在医学可控的范围内诱发多卵泡发育和成熟。

诱导排卵适应证和禁忌证具体如下：

适应证主要是应用于：①有生育要求但持续性无排卵和稀发排卵的不孕患者，常见为多囊卵巢综合征(PCOS)及下丘脑性排卵障碍；②黄体功能不足；③因排卵障碍(卵泡发育不良)导致的不孕和复发性流产；④其它，如配合宫腔内人工授精(IUI)治疗时、不明原因不孕症、轻型子宫内膜异位症(EMs)等。

诱导排卵慎用于以下情况：①卵巢早衰(POF)或卵巢促性腺激素抵抗综合征；②急件盆腔炎症或者严重全身性疾病不适合妊娠者；③盆腔炎性疾病后遗症造成双侧输卵管阻塞；④先天性生殖道畸形或发育异常，如先天性无阴道、无子宫或始基子宫等；⑤对促排卵药物过敏或不能耐受者；⑥男方无精子症，暂无供精标本可提供者；⑦其它，如男方重度少弱精子症、性质不明的卵巢囊肿、肿痛和其他雌激素依赖性恶性肿瘤患者(如乳腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌等）等情况。

控制性卵巢刺激适应证和禁忌证具体如下：

控制性卵巢刺激过程涉及非生理剂量的促性腺激素运用及超生理剂量的雌激素水平，因此该技术应当严格掌握适应证与禁忌症，以获得适宜的卵巢反应及较少的近、远期并发症。控制性卵巢刺激适应证主要是应用于需要进行IVF-ET及其衍生技术治疗的患者。

控制性卵巢刺激慎用于以下情况：①原发或继发性卵巢功能衰竭；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；③已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿；④血栓栓塞史或血栓形成倾向；⑤对超促排卵药物过敏或不能耐受。

控制性卵巢刺激禁用于以下情况：①有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病；②具有吸毒等严重不良嗜好；③接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期；④子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。

长方案是目前控制性卵巢刺激中使用最普遍的方案，其使用办法是从月经周期的第1日或黄体期中期开始使用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa）。长方案的优点是抑制早发LH峰的发生，减少取消周期数，卵泡同步性好，获卵数目多，临床妊娠率稳定，并可通过调整启动时间而避免周末休息日取卵。长方案的缺点是垂体降调节后的低雌激素水平导致发生围绝经期改变，以及黄体功能不足，卵巢过度刺激综合征的发生率增加，Gn用量、时间和费用均增加，治疗时间长。激动剂的激发作用还可能会产生黄体囊肿。据分析显示，与短方案和超短方案相比，长方案的获卵数更多，临床妊娠率更高，但使用的Gn量也更多。

短方案是利用GnRH-a的激发作用，通常月经第2日开始使用短效激动剂直至注射hCG日，第3日开始用Gn促排卵。由于GnRH-a的激发作用持续几天，短方案中Gn促排卵的第4～5日监测时LH水平仍可能高于基础值。判断是否出现早发LH峰时应慎重，需结合孕酮水平进行分析。在卵巢反应正常的人群中，短方案的临床妊娠率低于长方案；现短方案多应用于卵巢反应不良的患者。超短方案是利用GnRH-a的激发作用，通常月经第2日开始使用短效激动剂，第3日开始用Gn促排卵，使用Gn的第4日停用短效激动剂。超短方案也大多应用于卵巢储备差的患者。超长疗案可能对LH抑制较深，需要补充LH或用hMG启动。其它监测与长方案相同。此方案主要适用于EMs患者或反复着床失败患者，但卵巢储备较少者慎用。

促排卵用药通过影响卵子质量，进而会影响胚胎的发育。在各种不同的方案中，医生会根据每个患者情况不同合理用药，合理使用促排卵用药对胚胎的正常卵裂率、形态、发育潜能及降低碎片比例都有益。然而因不合理促排卵用药将会导致胚胎卵裂率、优质胚胎率、囊胚形成率及囊胚细胞数的下降，增加患者不良妊娠结局风险。另外，如果高剂量的使用促排卵药物还可能将增加早期胚胎非整倍体出现的概率，导致植入率下降及流产率上升。