做试管婴儿 莫盲目追求多胎

当前，追“二孩”最迫切的一批人集中在“70后”，受年龄、卵巢功能下降等因素的影响，他们中不少人只能选择辅助生殖技术做试管婴儿，导致多胎妊娠发生率明显增加。

中国人的传统观念认为多子多福，多胎妊娠看起来视乎是个额外收获，广医三院生殖医学中心主任医师黄青却表示，从生殖生理学的角度来看，人类生殖属于单胎妊娠，女性生殖系统的结构和功能的“自然设计”都仅仅适于一个胎儿的成长发育，一旦打破这个常规“设计”，妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、胎膜早破、流产、早产及胎儿发育异常等诸多风险发生率将增高。

案例：坚持双胎，结果一个死亡一个脑瘫

一对东莞夫妇到广医三院做试管婴儿，第一周期失败，第二周期成功妊娠，是双胎。当时医生曾建议患者行减胎术，夫妻二人考虑这么不容易怀上，高兴还来不及，坚决拒绝减胎。

结果在27周早产出一对龙凤胎，因为重度窒息行抢救，女儿在抢救后3天夭折，儿子经抢救存活下来，在医院住了2个多月，花了100多万。但可惜因为早产，重度窒息，男孩大脑缺氧，落下了脑瘫。为了这个孩子，他们家庭几乎走到了破裂的边缘，精神的压力、经济的负担压得他们两夫妻喘不过气。

相隔了7年，他们突然意识到只有家里再增添一个健康的宝宝才能挽救这个几乎崩溃的家庭，夫妻二人终于鼓起勇气再次走进生殖中心的大门。“当多年后再次见到我时，那位太太泪如雨下”，黄青感叹说，原来开朗漂亮的小姑娘如今变成了苍老的中年妇女。而此时她才年仅32岁。

经过一段时间的身体调理和心理辅导后，这对夫妇再次做试管婴儿，这次他们接受了单囊胚移植，成功妊娠。后来足月分娩了1个男活婴。满月后他们两夫妻带着孩子来到生殖中心，这次仍然热泪盈眶，但这次是激动幸福的泪水。他们感慨地说：只有弟弟的到来，才给他们这个崩溃的家庭带来希望和笑声，这个家整整7年多都没有了笑声。希望弟弟长大以后能够担当起照顾哥哥的责任。

“临床上我们遇到很多诸如此类双胎妊娠后发生不良妊娠结局的案例”，黄青说，他们辛苦怀孕数月往往最终迎来的是痛苦和失望。

多胎妊娠是高危妊娠

多胎妊娠是指一次同时妊娠有两个或两个以上的胎儿，这在医学上属于高危妊娠，在试管婴儿技术中属于并发症，但育龄女性无法承受之“多”。为什么这样说？黄青解释说，从生殖生理学的角度来看，人类生殖属于单胎妊娠，女性生殖系统的结构和功能的“自然设计”都仅仅适于一个胎儿的成长发育，也就是说子宫的容量好比一个单人房间，如果挤进两个或三个甚至更多的宝宝，房间空间有限、营养供给有限，不利于他们的生长发育。

黄主任介绍，试管婴儿本身并不会引起后代体质下降，但辅助生殖技术确实会增加多胎率的发生，试管婴因为每周期一般移植2-3个胚胎，多胎妊娠率一般会达到30%-40%，比自然妊娠高出几十倍。黄青介绍，普通人群中，根据多胎妊娠发生率公式1/89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数)计算，双胎的发生率为1/89，也就是说，89位自然妊娠的孕妇中有一位怀的是双胞胎。

现代医学已证明多胎妊娠属于高危妊娠，妊娠妇女及胎儿的并发症均明显增加，如孕妇发生妊娠期高血压疾病(子痫)、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎膜早破、宫缩乏力、手术产及产后出血的危险性明显增加；胎儿并发症如流产、早产、脐带异常及胎儿畸形、双胎输血综合征、胎儿宫内发育迟缓、低体重儿、新生儿窒息等发生率升高。黄青说：“如果怀‘二孩’的妈妈，头胎是剖腹产，还多了一个子宫破裂的风险，怀孕期间，医生更要加强监测，以防不测。”

黄青还特别谈到，多胎妊娠容易引发早产，早产儿往往因为出生时各器官发育仍未完善，特别是神经系统、呼吸循环系统的发育不完善，免疫功能存在缺陷。此外，早产儿还易并发脑室内出血、贫血、肺炎，硬肿症、脑瘫、呼吸窘迫症、黄疸、癫痫等疾病。

避免风险，多胎妊娠应减胎

近年来随着促排卵药物和辅助生殖技术如宫腔内人工授精、体外受精-胚胎移植、卵母细胞内单精子显微注射及辅助孵化、囊胚培养等技术的开展，多胎妊娠的发生率在过去的30余年明显升高。

鉴于多胎妊娠的风险，早在2002年卫生部《人类辅助生殖技术规范》对移植胚胎数目有着明确的规定，助孕发生的多胎妊娠几率已大大超出了自然妊娠多胎的发生率。因此卫生部明确规定：“每周期移植胚胎总数不得超过3个，其中35岁以下妇女第一次助孕周期移植胚胎数不得超过2个；多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩”。据黄主任介绍，随着辅助生殖技术水平的提高，目前妊娠率、胚胎着床率已明显提高。为了最大限度地降低多胎妊娠率，又不影响患者妊娠率的前提下，在广医三院生殖中心，对于移植胚胎数有更严格的规定：“只要是小于38岁的女性，无论第几周期移植胚胎，每周期均最多只能移植2个胚胎”。即便是更为严格的移植胚胎数，但多胎妊娠率仍然无法明显下降。今后希望能广泛推广单胚胎(囊胚)移植，希望多胎妊娠率能有大幅度下降。

但让医生们深感为难的是，卫生部的这一规定仅仅限于纸上。黄青表示，尽管术前医院已与患者签署了知情同意书，但问题是部分患者一旦怀上了双胞胎，往往会被喜悦冲昏头脑，什么承诺都抛诸脑后，根本无法理解医生的用心良苦。

对减胎风险的担心，也是一部分人不愿意放弃多胎的另一个重要因素。广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科徐丽清主治医师介绍说，减胎技术已非常成熟，早期减胎后的剩余胎儿存活率也非常高。大量的文献资料统计显示减胎后流产率为：孕9-12周5.4%，孕13-18周8.7%，孕19-24周6.8%，25周9.1%。这些数值远远低于多胎妊娠中的流产率，同时我们也会采取多种措施尽量降低流产风险，如在无菌条件下进行该手术，并于手术前后适当使用抗感染药物和保胎药物等。多胎妊娠行减胎术后可延长孕周，减少早产，同时减少多胎妊娠的并发症，现在普遍认为它是一种安全而创伤较小且有效的改善多胎妊娠结局的方法。

单囊胚移植将是趋势

值得关注的是，在一些国家已开始在辅助生殖技术中推行单胚胎移植。黄青介绍，例如自2010年开始，英国已经开始全面推行单胚胎移植，严格要求40岁以下妇女在任何情况下均仅能移植一个胚胎。

囊胚是指发育到第5-7天的胚胎，是从第3天的胚胎继续培养优选出来的胚胎。

目前，在国际上单囊胚移植已经在多生殖中心作为一个常规的技术应用了。现在越来越多的国家注意到了辅助生殖中多胎妊娠的危害，由此引发的诸多问题需要投入更多的资金。随着辅助生殖技术和生殖基础知识的不断深入研究发展，胚胎着床率的不断提高，单胚胎移植将成为胚胎移植的趋势，会逐渐被越来越多的患者和生殖中心接受，在保证成功妊娠的同时尽量减少多胎的发生，让患者得到实际利益。

对于可能出现的多胎和早产的风险，黄主任提醒想要寻求辅助生殖技术的家庭，一方面不要盲目追求多胎，要明确掌握做试管的指征。有些病人为了追求多胎，快速怀孕来做试管，这是不合理的，也会遭到医生的拒绝。另一方面，特别对于年轻的(≤30岁)、曾有晚期流产病史已明确宫颈机能不全的、子宫畸形(如单角子宫、鞍形子宫、不完全纵隔子宫)、疤痕子宫及合并有较严重内科疾病的患者，尤其推崇单囊胚移植。有以上高危因素或身材过于矮小(身高