全球试管婴儿活产率下降，为什么？
上篇我们谈到全球试管婴儿活产率呈现下降趋势，究竟有哪些因素影响了活产率的改变呢？
全球试管婴儿活产率下降，为什么？
试管婴儿出生率下降的原因
接受试管婴儿助孕的不孕患者，最初的愿望是受孕和孩子出生，但是活产率下降的现象显得事与愿违。我们有必要认真研究试管婴儿技术的改变与活产率下降的关系，到底有哪些因素影响了它。试管婴儿技术的衍生技术包括：囊胚培养、温和的卵巢刺激，选择性单胚胎移植（eSET）、植入前胚胎非整倍性检测（PGT-A）以及胚胎库的建立。
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选择性单胚移植（eSET）
Kushnir等的报道中，2004-2013年，选择性单胚胎移植使用率在全球范围内稳步增长，近期澳大利亚/新西兰达76.3％、日本82.6％，拉丁美洲16%。以日本为例，选择性单胚胎移植的使用率的增加，试管婴儿周期数也急剧增加，分母增大了，这就造成了活产率的下降。主要原因是由于日本在2002年推广“Katoprotocol”（加藤方案），即微刺激方案。加藤方案的每个取卵周期用药量减少，获卵数也相应减少，形成胚胎数减少，继而选择性单胚胎移植迅速成为日本最主要的技术手段。因此，其2004至2013年间的活产率从15％降至约5％。
（2004至2013年间全球部分地区选择性单胚胎移植使用率变化ReproductiveBiologyandocrinology(2017)15:6）
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植入前胚胎非整倍性基因检测（PGT-A）
目前，最有争议的胚胎选择方法是胚胎植入前染色体非整倍体检测（PGT-A）。Paulson在2017年的一个报道中指出，PGT-A技术可能容易产生假阳性诊断，通常会丢弃许多完全正常的胚胎，其中包括评分较高的胚胎，而被保留的低评分胚胎在宫腔的种植率较低，造成低的出生率。美国生殖医学学会和辅助生殖技术学会实践委员会在2016年的联合声明也再次宣布PGT-A不能改善临床结局，PGT-A实际上会降低活产率。
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温和的卵巢刺激
众所周知，可移植的胚胎数量是试管婴儿成功的最佳预测指标，著名的“加藤方案”与常规卵巢刺激相比，获得卵子数量减少，以至于可移植胚胎数量也减少，活产率的降低不言而喻。
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全胚冷冻和胚胎库的建立
胚胎库是指对于预后较差的患者（通常获得很少的卵母细胞或胚胎），通过连续冷冻胚胎推迟移植，或积攒到“足够”的胚胎实施PGT-A。在美国，Kushnir等人2016年和2017年的研究中指出，他们对十个胚胎库周期百分比很高的中心调查显示，校正后活产率低于美国其他所有中心的平均值。
这些试管婴儿的衍生技术，不仅降低了试管婴儿活产率，而且一些学者提出，向这些预后良好的年轻患者提供PGT-A这些侵入性和昂贵的方法可能无效，并不能提高活产率，甚至不利于试管婴儿的结局，这常常是商业利益驱动的结果。
中国试管婴儿活产率
2018年我们国家有一项全国性调查，由国家疾控中心收集了2016年1月至12月在中国大陆445个中心进行的试管婴儿治疗相关数据，一共906,840个周期，其中包括常规体外受精（IVF）、卵胞浆内单精子注射（ICSI）周期、冻胚周期、植入前遗传学检测（PGT-A）周期以及人工授精周期。研究显示，2016年中国大陆出生的活婴总数为1846万，试管婴儿技术出生婴儿为311,309个，占社会出生婴儿总数的1.69％，但是并没有提供总的IVF活产率的数据。
（2016年中国辅助生殖技术临床结局HumanReproduction,–7,2020）
综上，在全球人口出生下降的形势下，试管婴儿技术未能带来弥补总人口出生率下降的期望，随着一些技术的过度使用，其活产率也呈下降趋势。中国是人口大国，2016年以来，“二孩”政策得到了全面实施，试管婴儿技术为不育夫妇提供了必要且有益的技术支持。试管婴儿作为一项治疗不孕不育的技术，虽然其衍生技术的加入提高了其效率，但是我们不能一味的追求成功率，而过度治疗，应在符合社会及伦理道德的前提下，确保其安全性和有效性。
董娟，胚胎师，助理研究员
江苏省人民医院生殖中心
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