放心医生：生殖内分泌疾病、月经紊乱的表现多种多样

生殖内分泌疾病

1.异常子宫出血

（1）定义：异常子宫出血（AUB）是女性常见的异常症状和体征，是由各种原因引起的月经改变，与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中任何1项不符的、来自子宫腔的异常出血，均称为异常子宫出血。偶尔一两次短期的月经紊乱一般可以观察，但若长期（持续时间超过3个月）的月经紊乱，“该来不来、该走不走（干净）”，则要引起重视，应及时就医，寻找病因。造成出血的因素有很多，既有生理性的，也有病理性的。

（2）常见的原因有

1)神经内分泌功能失调：主要是下丘脑-垂体-卵巢轴的功能不稳定或缺陷所致，为最常见的月经紊乱的原因，尤其好发于青春期及更年期女性。其他内分泌功能失调如甲状腺功能异常、肾上腺皮质功能异常、糖尿病、席汉氏病等，以及使用内分泌药物或采取宫内节育器避孕者也可能发生月经不调。

2)器质性病变或药物等引起：包括生殖器官局部的炎症、肿瘤及发育异常；营养不良；颅内疾病；肝脏疾患；甲状腺出现异常；血液系统疾病等；使用治疗精神病的药物等。

3)不良的生活习惯：

①长期压力、心情压抑；

②受凉、过度劳累、过度节食、生活作息不规律；

③滥用或经常大量抗生素；

④吸烟、饮酒；

⑤某些职业如长跑运动员运动强度过大，也容易导致月经不规则，甚至闭经。

目前，国际上按照PALM-COEIN新分类系统进行分类：器质性改变的异常子宫出血：子宫内膜息肉（简称：AUB-P）、子宫腺肌病（AUB-A）、子宫平滑肌瘤（AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-M）；现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊异常子宫出血：全身凝血相关疾病（AUB-C）、排卵障碍（AUB-O）、子宫内膜局部异常（AUB-E）、医源性AUB(AUB-I）、未分类（AUB-N）。

（3）异常子宫出血的表现：正常月经周期是21~35天，经期3~7天。

月经紊乱的表现多种多样，主要包括：

1)经期长度改变：经期过短或过长。

①经期过短：经期长度小于3天；

②经期延长：经期长度大于7天。经期过长有导致贫血或感染的可能。

2)经期出血量异常：月经过多或过少。

①月经过多：一次总失血量大于80ml;

②月经过少：小于5ml.这就需要平时留意卫生巾的使用量，一般每天换3~5次卫生巾或纸，每个周期不超过两包，就算是正常。

3)月经周期频率异常：相邻两次月经间隔的天数是月经的频率。月经周期大于35天或小于21天即为异常。

4)月经周期规律性改变：近一年中月经周期的变化小于7天为正常。

①不规律月经：月经周期变化大于等于7天；

②闭经：年龄超过16周岁而尚未月经来潮，或已行经而又超过6个月以上无月经者。

5)经间期出血：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。

6)不规则子宫出血。

7)突破性出血：出血较多者为出血，量少者为点滴出血。

（4）异常子宫出血的诊断

1)病史：注意女性的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，有无慢性病史如肝病、血液病以及甲状腺、肾上腺或垂体疾病等，有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素。

4)有时为了明确诊断和治疗，还需进行必要的辅助检查：

①诊断性刮宫：为排除子宫内膜病变和达到快速止血目的，必须进行全面刮宫，搔刮整个宫腔。诊刮时可以了解宫腔大小、形态，宫壁是否平滑，刮出物的性质和量，送病理检查。为了确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫；不规则流血者可随时进行刮宫。子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期出现。

②宫腔镜检查：宫腔镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血。在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，比盲取内膜的诊断价值高，尤其可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。

③基础体温测定：是测定排卵的简易可行方法。基础体温呈单相型，提示无排卵。

④宫颈黏液结晶检查：月经中期出现柏树叶状结晶，或经前出现小的椭圆小体提示有排卵或有孕激素的作用。

⑤阴道脱落细胞涂片检查：涂片一般表现为中、高度雌激素影响。

⑥激素测定：为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。常伴有月经周期缩短，不孕或早孕时流产。妇科检查生殖器官在正常范围内。基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持9~10日即下降。子宫内膜显示分泌反应不良。

（5）青春期异常子宫出血的治疗对于青春期少女发生的异常子宫出血，首先注意贫血的程度，在排除血液病（如血小板减少、再生障碍性贫血、白血病等）和器质性改变（如子宫肌瘤，阴道肿物等）的情况下，在医生指导下，再进行止血、调控周期和预防复发三个方面的治疗。

1)止血：常用的止血方法有三种。

①孕激素撤退法：指通过使用孕激素，让子宫内膜全部脱落后再次生长而达到止血的目的的方法。在服药前必须检查血红蛋白，只有血红蛋白不低于80g/L时才能使用。不宜反复或多次使用。如果使用这种方法疗效不理想，必要时则要进行手术刮宫，刮宫后对子宫内膜进行病理检查，以排除器质性的病变，如果合并血液病，就要在血液病专家指导下一起处理。

②雌激素止血法：当少女的血红蛋白低于80g/L时，采用孕激素撤退法会加重贫血的风险，所以不宜采用。可先选用大剂量雌激素进行治疗，雌激素能使子宫内膜生长、修复、止血。常用的药物有苯甲酸雌二醇、戊酸雌二醇（补佳乐）、结合雌激素（倍美力）等，一般可取得良好的效果。用雌激素止血只是权宜之计，待患者血红蛋白上升到正常水平后，仍要用孕激素撤退法进行治疗。

③口服避孕药止血：口服避孕药主要是通过让子宫内膜萎缩来达到止血的目的，其作用主要包括两个方面：一是通过抑制自身雌激素的产生来抑制子宫内膜的增生，二是对卵巢和子宫内膜进行直接抑制。雌激素的水平降低与大剂量高活性孕激素的作用，会使子宫内膜萎缩，出血就会迅速减少或者停止。用药一般每日2~3片即可取得良好治疗效果。这种方法价格低，使用方便，患者容易接受，一般适用于出血多且贫血严重，急需迅速止血又不适合服用孕激素的女性，但有避孕药禁忌证的患者应禁用。

2)调控周期：止血后需防止再次发生月经紊乱。可在医生指导下，通过雌孕激素治疗、孕激素定期撤退与口服避孕药等达到调整周期的目的。如果只是单纯止血后听其自然，无排卵出血还会反复发作，所以在治疗的过程中，千万不要以为血被止住了，病就好了。对于青春期的女性来说，通过调整月经周期3~6个月后，可以停药观察，看月经是否能恢复正常。

常用方法有：

①孕激素定期撤退：模仿自然排卵周期，定期补充孕激素，使内膜脱落，出现月经。该法简单、安全，更符合生理，主张使用天然孕激素，如地屈孕酮。

②雌激素、孕激素治疗：雌激素能使子宫内膜生长，促进内膜修复，常用的药物有戊酸雌二醇（补佳乐）、结合雌激素（倍美力）等，用药21~28天，后10~14天加用孕激素，一起停药后可有月经来潮。此法适用于雌激素不足、并无排卵的女性。随着年龄的增加，女性的生殖内分泌轴会逐渐变得稳定和成熟，月经逐步恢复正常。

③口服避孕药：对于既有月经紊乱或月经量过多，又有避孕要求或有雄激素过多症状（痤疮、多毛），有治疗要求的患者，可短期使用口服避孕药，既可以按时来月经，减少月经量，又可以避孕。

3)预防复发：如果经过药物治疗，患者恢复了正常月经，可以停止服药，但必须注意经期保健。因为在月经期间，女性的生殖内分泌系统波动很大，生活不规律，如剧烈运动、精神紧张、过度节食、体重超重或生活中的重大事件等不良刺激，均会影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能调节，从而导致异常子宫出血反复发作。如有复发，应及时就诊，不要延迟，重复上述治疗。

（6）育龄期异常子宫出血的治疗与预防：育龄期异常子宫出血的患者都是处于生殖旺盛期的女性，这种类型的出血常常是暂时的，一般都是对生活中的突发事件的应激反应。育龄期女性的下丘脑-垂体-卵巢轴的功能很健全，偶而出现一次无排卵异常子宫出血，即使不治疗，也可以自行恢复，所以不用进行过多的医学干预。如果是反复发作的、无明显器质性病因的子宫出血过多，短期内又无生育要求，可考虑使用能缓慢释放孕激素的宫内节育系统（曼月乐环），既能够止血，还可以避孕。育龄期异常子宫出血治疗原则：止血、调整月经周期、促排卵。

1)止血：

①诊断性刮宫：此法可快速止血，显效好，还可进行内膜病理检查除外恶性情况。诊刮时了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。对于病程较长的已婚育龄期患者，应常规使用，但明确诊断后，不主张经常、反复使用。

②孕激素内膜脱落法：即药物刮宫法。针对无排卵患者，子宫内膜缺乏孕激素影响的生理改变，给患者以足量孕激素使增殖或增生的内膜转变为分泌期，停药2~3天后内膜规则脱落，出现为期7~10天的撤退出血。

③高效合成孕激素内膜萎缩法：适用育龄期患者（血红蛋白＜80g/L，近期刮宫已除外恶性情况者）和血液病患者（病情需要月经停止来潮者）。

④一般止血治疗：常用的止血剂等在本病的治疗中有辅助作用。2)出血停止后应继续随诊。测量基础体温，择时检查血清生殖激素水平，根据患者不同的要求，制订诱导排卵或控制月经周期的用药方案，以免再次发生不规则子宫出血。

3)育龄期异常子宫出血的预防应注意以下几点：

①宜清淡饮食，宜多食富含维生素C的新鲜瓜果、蔬菜。

②避免暴饮暴食，忌食辛辣及过于寒凉之品，以免损伤脾胃。

③加强卫生宣传教育，对年轻女性月经过多而治疗2~3个月无效者，应做细胞学检查及子宫内膜和颈管内膜检查。

④治疗后应定期复查。

⑤出血时要注意外阴清洁，勤换内裤及月经垫等；每日清洗会阴，避免盆浴；已婚女性在出血期要避免性生活。另外，更年期（围绝经期）异常子宫出血的治疗见相应章节。