2015辅助生殖促排卵药物治疗专家共识

辅助生殖药物治疗方案

OI方案(配合IUI或指导同房试孕)

CC

自月经周期第2～6日开始，推荐起始剂量为50mg／d，连用5d；如卵巢无反应，第二周期逐渐增加剂量(递增剂量50mg／d)，最大剂量为150mg／d。其它用法：单用CC诱发排卵失败时，建议根据患者情况应用CC合并外源性Gn、或合并二甲双胍、或合并低剂量糖皮质激素来诱发排卵。

主要用于：

①PCOS：推荐CC作为PCOS一线促排卵治疗。CC诱导排卵妊娠多发生于治疗最初3～6个月，治疗超过6个月不推荐再用CC；CC成功诱导排卵3～4个周期仍未妊娠，建议进一步检查或治疗；合并轻微男方因素时，建议诱导排卵配合IUI治疗；

②黄体功能不足：对于卵泡发育不良的黄体功能不足患者可试行CC诱导排卵；

③因排卵不良导致的不孕：建议先纠正引起排卵不良相关内分泌及代谢因素．CC可有效改善排卵不良，有助于纠正不孕；

④其它：不明原因不孕症、EMsI或II期等，CC有益于患者获得临床妊娠。

芳香化酶抑制剂

LE自月经第2～6日开始使用，推荐起始剂量为2.5mg／d，连用5d；如卵巢无反应，第二周期逐渐增加剂量(递增剂量2.5mg／d)，最大剂量为7.5mg／d；其它用法：LE可合并Gn，增加卵巢对Gn敏感性，降低Gn用量。

主要用于：

①PCOS：现有的Meta分析和RCT研究结果显示，LE诱导排卵，每患者活产率、排卵率、单卵泡发育率优于CC，多胎妊娠率低于CC，出生缺陷无统计学差异，因此LE可能成为PCOS一线促排卵药物；

②其它：对不明原因不孕症、EMsI期或II期，LE的疗效尚不明确。

Gn

包括uhMG、rFSH、rLH、hCG等。自月经周期第2～6日开始．推荐hMG或FSH起始剂量不超过75Iu／d．隔日或每日肌肉注射；应用7～14d卵巢无反应，逐渐增加剂量(递增剂量为原剂量50％或l00％)，如有优势卵泡发育，保持该剂量不变，如应用7d仍无优势卵泡，继续递增剂量，最大应用剂量为225Iu／d。其它用法：Gn可合并LE或CC使用，增加卵巢对Gn的敏感性，降低Gn用量。rLH可以应用于低Gn、卵巢反应迟缓、年龄较大的患者，配合其它Gn诱导排卵。hCG一般用于对成熟卵泡的触发排卵，5000～10000IU注射，模拟内源性LH峰值，可预测排卯时间。

主要用于：

①下丘脑-垂体中枢排卵障碍患者：建议FSH与LH同时参与诱导排卵。推荐hMG作为下丘脑-垂体中枢排卵障碍的首选用药，经济、有效、患者耐受性好；建议在诱导排卵时给予雌、孕激素序贯治疗预处理；

②PCOS：Gn作为PCOS二线促排卵方案用药，应用于CC抵抗患者；建议选择小剂量FSH递增方案；FSHI起始剂量为50～75IU／d；注射FSH14d卵巢无反应，逐渐增加FSH用量，7d为一观察期；递增剂量约为前次剂量的50％，可有效减少卵巢过度刺激，FSH最大应用剂量不超过225IU／d；FSH诱导排卵治疗不建议超过6个排卵周期；

③黄体功能不足：临床经验性应用Gn治疗黄体功能不足；

④因排卵不良导致的不孕：建议先纠正引起排卵不良相关内分泌及代谢因素；应用Gn可有效改善排卵不良，但需充分评估患者的风险与获益后选择适宜的促排卵药物剂量；

⑤其它：不明原因不孕症、EMsI期或II期，配合IUI治疗而有益于妊娠结局。

应用促排卵药物的注意事项

包括多胎妊娠、OHSS、流产及卵巢肿瘤等。

诱导排卵取消标准

诱导排卵时有3枚优势卵泡(卵泡直径≥14mm)，建议取消周期治疗。

COS方案介绍

GnRH-a长方案

长方案是目前COS中使用最普遍的方案，其使用办法是从月经周期的第1日或黄体期中期开始使用GnRH-a，14～2ld后垂体达到降调节时(降调节标准为LH5IU/L，E250ng／L，内膜4～5mm，无功能性囊肿)，再开始用外源性Gn促排卵，并维持GnRH-a的使用直至hCG注射日。

长方案中GnRH-a可使用短效制剂全量、半量或1/3量。在垂体达到降调节后GnRH-a的剂量可以减半，但目前没有证据支持垂体降调节后减量能提高妊娠率。另外，也可选用GnRH-a的长效缓释制剂。长效制剂的优点是一次注射即能达到降调节效果，避免短效制剂的多次注射，缺点是垂体可能过度抑制，增加Gn的使用剂量和天数。为了降低长效制剂对垂体的抑制程度，近年来在长方案中，长效GnRH-a的剂量逐步被减为半量、1/3量、l/4量，甚至1／10量。2013年Cochrane分析的结果显示，长方案中2种制剂的临床妊娠率和OHSS率无显著差别，但长效制剂的Gn用量更高，促排卵天数更长。

在垂体达到降调节标准后，Cm的启动时机还要综合考虑已募集的窦卵泡大小及其同步性。如果窦卵泡径线过小，还不能对FSH发生反应时，可适当推迟启动时机。当窦卵泡径线相差过大时，外源性Gn的启动可能加大卵泡间的区别，出现卵泡发育不同步。

Gn的启动剂量需要根据患者的年龄、基础窦卵泡(antralfolliclecount，AFC)、基础FSH和体表面积综合决定。一般≥35岁者可用225～300IU／d启动，30～35岁者可用150～225IU／d或更低剂量启动，30岁者可用112.5～150.0IU／d启动。用药4～5d后超声监测卵泡发育和血E2水平。根据卵泡数目、卵泡直径和血中FSH、LH和E2水平调整Gn的用量。当2～3个主导卵泡直径达到18mm，平均每成熟卵泡E2水平为200～300ng／L时，注射hCG5000～100001U或μg，36～38h后取卵；通常Gn促排卵时间为10～13d左右。

长方案的优点是抑制早发LH峰的发生，减少取消周期数，卵泡同步性好，获卵数目多，临床妊娠率稳定，并可通过调整启动时间而避免周末休息日取卵。长方案的缺点是垂体降调节后的低雌激素水平导致发生围绝经期改变，以及黄体功能不足，OHSS的发生率增加，Gn用量、时间和费用均增加，治疗时间长。激动剂的激发作用还可能会产生黄体囊肿。一般在使用激动剂1周后需复查是否有囊肿。如果囊肿大小在2cm左右，可进行穿刺引流并送病理检查。

2011年Meta分析显示，与短方案和超短方案相比，长方案的获卵数更多，临床妊娠率更高，但使用的Gn量也更多。

GnRH-a短方案

GnRH-a短方案是利用GnRH-a的激发作用，通常月经第2日开始使用短效激动剂直至注射hCG日，第3日开始用Gn促排卵。由于GnRH-a的激发作用持续几天，短方案中Gn促排卵的第4～5日监测时LH水平仍可能高于基础值。判断是否出现早发LH峰时应慎重，需结合孕酮水平进行分析。在卵巢反应正常的人群中，短方案的临床妊娠率低于长方案；现短方案多应用于卵巢反应不良的患者。

GnRH-a超短方案

GnRH-a超短方案也是利用GnRH-a的激发作用，通常月经第2日开始使用短效激动剂，第3日开始用Gn促排卵，使用Gn的第4日停用短效激动剂。超短方案也大多应用于卵巢储备差的患者。

GnRH-a超长方案

GnRH-a超长方案是月经第2日注射长效GnRH-a全量或半量，28d后注射第2次全量或半量，14d后根据FSII、LH和E2水平、卵泡直径及数量启动Gn促排卵，或者在首次注射长效GnRH-a全量或半量28d后，使用短效GnRH-a的同时启动Gn促排卵。国内还有改良超长方案，即在黄体中期使用长效GnRH-a半量，14d后再肌肉注射长效GnRH-a半量，然后再等待14d后启动Gn促排卵。由于超长疗案可能对LH抑制较深，需要补充LH或用hMG启动。其它监测与长方案相同。此方案主要适用于EMs患者或反复着床失败患者，但卵巢储备较少者慎用。

GnRH-A方案

GnRH-A方案即在卵泡中晚期采用GnRH-A抑制提前出现的内源性LH峰的COS方案，具有使用方便、促排卵时间短、促排卵用药少且无“flare-up”效应、不会产生囊肿、保留垂体反应性、显著降低OHSS发生率等优点。

①用药时机：GnRH-A的用药时机有2种方案，a)固定给药疗案，即在给予Gn超促排卵后的第5～7日加用拮抗剂；b)灵活给药方案，即根据卵泡的大小和LH水平加用拮抗剂，一般选择当主导卵泡达直径14mm或者LH≥10IU／L时加用。

②拮抗剂剂量选择：目前，第3代拮抗剂的剂型有2种，0.25mg和3mg，3mg剂型注射后如72h后仍未注射hCG诱发排卵，需给予第2次用药；0.25mg剂型需每日使用至注射hCG日。

③LH添加：在卵泡发育中晚期当LH1IU／L或高龄(年龄≥38岁)低反应患者可以考虑加用rLH75～150IU／d。

④扳机时机及药物：拮抗剂方案的扳机时机与普通长、短方案相同，首选药物为hCG肌肉注射5000～10000IU，如果出现多个卵泡发育，有OHSS发生高风险时，可以使用～0.2mg+小剂量hCG(1000～1500IU）诱导卵泡成熟。（中国妇产科在线）

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